急性重症胰腺炎的护理.ppt

 急性重症胰腺炎及各种引流管的急救护理肝胆胰外科疾病诊疗中心肝胆胰外科疾病诊疗中心中日联谊医院肝胆胰外科中日联谊医院肝胆胰外科 胰腺炎的概念 是胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激是胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后对自身器官及其周围组织产生活后对自身器官及其周围组织产生自身自身消化消化作用作用  一、病因1 1、胆道疾病、胆道疾病 最常见原因约占最常见原因约占50%50%以上以上 胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫、胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫、ERCPERCP等等 Oddi Oddi括约肌括约肌 水肿、痉挛水肿、痉挛2 2、过量饮酒：、过量饮酒：•引起引起OddiOddi括约肌痉挛梗阻括约肌痉挛梗阻•刺激促胰液素和胰液分泌刺激促胰液素和胰液分泌•损害胰腺腺泡细胞损害胰腺腺泡细胞3.3.十二指肠液反流十二指肠液反流 肠肠内压力内压力↑↑→→肠肠液向胰管内逆流液向胰管内逆流→→激激活胰液中的各种酶活胰液中的各种酶4.4.其他其他 暴饮暴食暴饮暴食、药物、、药物、代谢性疾病代谢性疾病如如高脂血症高脂血症、医源性损伤、感染等、医源性损伤、感染等 二、病理分类其基本病理改变是胰腺呈不同程度的其基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死水肿、充血、出血和坏死1 1、急性充血水肿性（轻型）胰腺炎：占、急性充血水肿性（轻型）胰腺炎：占80%-90%80%-90%，有自限性，预后较好。

死亡，有自限性，预后较好死亡率低小于率低小于1%1%2 2、急性出血坏死性（重症）胰腺炎：占、急性出血坏死性（重症）胰腺炎：占10%-20%10%-20%，病情险恶，可累及多脏器，病情险恶，可累及多脏器, ,死死亡率亡率10%-30%10%-30% 三、临床表现（一）症状（一）症状1 1、腹痛：、腹痛：•性质：常在饱餐或饮酒后性质：常在饱餐或饮酒后1212－－48h48h突然发病呈突然发病呈持续性、刀割样剧痛持续性、刀割样剧痛•部位：上腹或偏左，向腰背部放射，呈束状部位：上腹或偏左，向腰背部放射，呈束状带带2 2、腹胀：与腹痛同时存在腹腔积液时加重、腹胀：与腹痛同时存在腹腔积液时加重腹胀严重时可导致腹腔间隔室综合症腹胀严重时可导致腹腔间隔室综合症（（ACSACS）） 3 3、恶心、呕吐：、恶心、呕吐： 呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解 4 4、发热：、发热： 轻型轻型——轻度发热轻度发热 合并胆道感染合并胆道感染——寒战、高热寒战、高热 胰腺坏死胰腺坏死——持续高热持续高热 5 5、、其他其他 (1) (1)黄疸黄疸 结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管管 (2) (2) 多器官功能衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭、感染性休克、DICDIC 四、体征1 1、腹膜炎体征、腹膜炎体征: :急性水肿性胰腺炎时压痛多只局限急性水肿性胰腺炎时压痛多只局限于上腹部，无明显肌紧张。

而出血坏死性胰腺炎于上腹部，无明显肌紧张而出血坏死性胰腺炎压痛明显，并伴有肌紧张和反跳痛，范围常涉及压痛明显，并伴有肌紧张和反跳痛，范围常涉及全腹2 2、出血：少数严重病人胰腺的出血可经腹膜后途径、出血：少数严重病人胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称片青紫色瘀斑，称Grey-TurnerGrey-Turner征若出现在脐周，征若出现在脐周，称称CullenCullen征（（    五、辅助检查 （一）实验室检查（一）实验室检查1 1、胰酶测定、胰酶测定（（1 1））血清淀粉酶血清淀粉酶——发病发病3h3h开始升高，发病开始升高，发病2424小时达高峰小时达高峰（（2 2）尿淀粉酶）尿淀粉酶——发病发病24h24h后开始升高，后开始升高，4848小时小时达高峰达高峰 淀粉酶值越高诊断正确率越大，但升高的幅淀粉酶值越高诊断正确率越大，但升高的幅度和病变的严重程度不呈正相关度和病变的严重程度不呈正相关（（3 3）其他如白细胞增高、高血糖、肝功能异）其他如白细胞增高、高血糖、肝功能异常等，常等，C C反应蛋白增高提示病情较重反应蛋白增高提示病情较重 （二）影像学检查（二）影像学检查1 1、、B B超检查：胰腺水肿、增大和胰周液超检查：胰腺水肿、增大和胰周液体积聚。

体积聚（三） 增强CT扫描•最具诊断学价值的影像学检查最具诊断学价值的影像学检查•不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死是否合并胰腺组织坏死•常做为超声穿刺的指导性检查常做为超声穿刺的指导性检查 六、治疗（一） 1 1、非手术治疗、非手术治疗 禁食胃肠减压禁食胃肠减压----防呕吐、减轻腹胀、降腹压防呕吐、减轻腹胀、降腹压 补液防休克补液防休克----补充电解质、预防酸中毒补充电解质、预防酸中毒 抑制胰腺分泌和胰酶活性抑制胰腺分泌和胰酶活性----生长抑素、乌司他丁等生长抑素、乌司他丁等 解痉镇痛解痉镇痛----在诊断明确的情况下给予解痉止痛如在诊断明确的情况下给予解痉止痛如65426542等等 营养支持营养支持----禁食期肠外营养，肠功能恢复后早期给禁食期肠外营养，肠功能恢复后早期给予肠内营养予肠内营养PEG PEG 胃胃/ /小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric 鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管治疗（二） 控制感染控制感染——抗生素抗生素 中药治疗中药治疗——胃管注入胰腺消炎汤胃管注入胰腺消炎汤2 2、手术治疗、手术治疗——坏死组织清除加引流坏死组织清除加引流 坏死组织清除坏死组织清除 腹腔引流术腹腔引流术 胃、空肠造瘘及胆道引流术胃、空肠造瘘及胆道引流术 胆道探查术胆道探查术 1 1. .加强卫生宣教：加强卫生宣教：向患者简单介绍病情及手术的必要性，术后向患者简单介绍病情及手术的必要性，术后禁食、放置引流管的目的及作用等知识，指导病人进行床上床禁食、放置引流管的目的及作用等知识，指导病人进行床上床下活动，有效咳嗽、床上大小便。

下活动，有效咳嗽、床上大小便 2.2.禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压: :重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施因重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施因食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐力增高，加重胰腺病变通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐. . 3.3.疼痛护理：疼痛护理：遵医嘱使用解痉止痛药，禁用吗啡遵医嘱使用解痉止痛药，禁用吗啡护护理理4.4.术前准备术前准备①①术前要绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减术前要绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息②②观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，交叉配血型，手术当天清洁灌肠等交叉配血型，手术当天清洁灌肠等③③向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家属做好充分的心理准备。

属做好充分的心理准备 护护理理 •一般护理一般护理  ①①患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体征及出入水量征及出入水量②②绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促进组织修复进组织修复③③加强基础护理加强基础护理: :Ø体位体位: :术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限Ø保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: :鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入超声雾化药液吸入2 2次次/d/dØ做好晨晚间护理做好晨晚间护理: :保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症护护理理 •引流管的护理引流管的护理 重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。

除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲治疗效果除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等一般患者带管管等一般患者带管8 8～～1515根，所以重症胰腺炎患者的管道根，所以重症胰腺炎患者的管道护理既是工作的重点，也是难点所在护理既是工作的重点，也是难点所在护护理理 ①①了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示 错误②②连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出③③保持各管道通畅，如有堵塞及时处理保持各管道通畅，如有堵塞及时处理④④注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系⑤⑤注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤常出现糜烂，需保持敷料清洁干燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保护，常出现糜烂，需保持敷料清洁干燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保护，如局部胰液或腹水漏出量过大，可用持续负压吸引及时去除渗出物。

如局部胰液或腹水漏出量过大，可用持续负压吸引及时去除渗出物⑥⑥每日更换引流袋，每日更换引流袋， 观察并记录引流液的情况观察并记录引流液的情况 护护理理 •营养治疗及护理营养治疗及护理 胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持十分重要恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持十分重要    第一阶段：第一阶段：TPN TPN 治疗治疗2—32—3W.W. 第二阶段：第二阶段：EN EN 治疗治疗3—43—4W.W. 第三阶段：经口进食第三阶段：经口进食——高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、 少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食护护理理 •腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理①①腹腔灌洗的护理腹腔灌洗的护理  以生理盐水以生理盐水500 ml500 ml加加庆大霉素8 8万万u u，，15 15 minmin内灌入腹腔，保留内灌入腹腔，保留30 min30 min，然后放出灌洗液（，然后放出灌洗液（2 2次次/ /日）。

日）严格记录灌洗液与引流液，以防灌洗液储留于腹腔，并认真严格记录灌洗液与引流液，以防灌洗液储留于腹腔，并认真观察引流液的性质，详细记录在护理记录单上观察引流液的性质，详细记录在护理记录单上②②腹腔冲洗的护理腹腔冲洗的护理  以生理盐水以生理盐水500 ml500 ml加庆大霉素加庆大霉素8 8万万u u，经双，经双套管套管24 h24 h持续均匀腹腔冲洗，根据冲洗液的性质调节冲洗的持续均匀腹腔冲洗，根据冲洗液的性质调节冲洗的速度，并记录速度，并记录24 h24 h的冲洗量与引流量的冲洗量与引流量护护理理 •心理护理心理护理 胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡因此，对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定理失衡因此，对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效配合治疗和护理，以提高疗效护护理理 并发症的观察及护理并发症的观察及护理    休克、休克、休克、休克、MSOFMSOFMSOFMSOF (multiple system organ failure) (multiple system organ failure)    腹腔内出血（腹腔内出血（腹腔内出血（腹腔内出血（Intraabdominal bleedingIntraabdominal bleeding））））   胃瘘胃瘘胃瘘胃瘘（（gastric fistulagastric fistula））、肠瘘、肠瘘、肠瘘、肠瘘（（intestinal intestinal fistula fistula））、胆瘘（、胆瘘（、胆瘘（、胆瘘（biliary fistulabiliary fistula）、）、）、）、胰外漏胰外漏胰外漏胰外漏 （（pancreatic outleakagepancreatic outleakage））    应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡（（stress ulcerstress ulcer））   胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿   腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征八、健康教育1 1、加强病因治疗、加强病因治疗2 2、禁食、胃肠减压的意义、禁食、胃肠减压的意义3 3、心理护理、心理护理4 4、讲解暴饮暴食、酗酒与胰腺炎关系、讲解暴饮暴食、酗酒与胰腺炎关系5 5、指导用药、指导用药6 6、控制血糖、控制血糖7 7、、4-64-6周避免过度疲劳和举重物周避免过度疲劳和举重物8 8、定期复查、定期复查。