肺血栓栓塞症诊断与治疗.doc

肺血栓栓塞症诊断与治疗肺血栓栓塞症诊断与治疗 肺栓塞肺栓塞（（pulmonary embolism，，PE））各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞 肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称包括肺血栓栓塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称包括肺血栓栓塞 症、脂肪栓塞综合征症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES) 、羊水栓塞，、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（（pulmonary thromboembolism, PTE））来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍 为其主要临床和病理生理特征。

为其主要临床和病理生理特征 肺梗死肺梗死（（pulmonary infaretion，，PI）：）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中 断或受阻而发生坏死，称为肺梗死断或受阻而发生坏死，称为肺梗死 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（（deep venous thombosis, DVT）） 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（（venous 引起 PTE 的血栓主要来源于 DVT，PTE 常为 DVT 的并发症PTE 与 DVT 共属于 VTE， 为 VTE 的二种类别 其它与其它与 PTE 有关的名词和定义有关的名词和定义(1) 易栓症易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或 因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺：肺 动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺 动脉高压。

动脉高压 经济仓综合征经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的广义的 ECS 称为：旅行者血栓形成称为：旅行者血栓形成(traveller’s thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减 慢、瘀滞，进而发生慢、瘀滞，进而发生 DVT 和和/或或 PTE 肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)：：各种类型原发性和继发性肺动脉高压的一中常见各种类型原发性和继发性肺动脉高压的一中常见 病理表现病理表现 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)：：是一种主要局限于肺小动脉的是一种主要局限于肺小动脉的 血管病变，病理表现为内膜纤维化和中膜肥厚，进一步发展成肺动脉高压血管病变，病理表现为内膜纤维化和中膜肥厚，进一步发展成肺动脉高压 出血性肺不张出血性肺不张(Hemorrhagic pulmonary atelectasis)：PTE 发生时，肺组织一过性轻度缺血可 使毛细血管、小动脉和小静脉明显扩张，在缺氧条件下，血管通透性明显升高，液体和红 细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。

流行病学流行病学 肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特点是：肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特点是：发病率高、病死率高、发现率低发病率高、病死率高、发现率低 肺栓塞是少见病的传统观念影响该病的防治肺栓塞是少见病的传统观念影响该病的防治 肺栓塞的误诊、漏诊率较高肺栓塞的误诊、漏诊率较高 得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降 分类分类 一）根据梗塞情况：一）根据梗塞情况：肺栓塞 肺梗死 大块肺栓塞 非大块肺栓塞 肺动脉原位血栓形成 二）根据发生时的临床表现二）根据发生时的临床表现 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 不可解释的呼吸 困难型 肺梗死型 三）根据发生前的临床情况：三）根据发生前的临床情况： 原发性和特发性 继发性 PE 心源性 PE 四）根据发生的时间四）根据发生的时间 急性：1 月 亚急性：1～3 月 慢性：＞3 个月 病理转归病理转归血栓溶解血栓溶解 机化机化 再通再通 肺动脉内血栓形成肺动脉内血栓形成 肺梗死肺梗死 出血性肺不张出血性肺不张 治疗后 PTE 患者的总转归： 80%再溶解、10%肺梗死、5%肺动脉高压、5%死亡。

临床症状和体征临床症状和体征 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案草案)》》对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（ ⑴⑴呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80％～％～90％）％）⑵⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％－％－70％）或心绞痛样％）或心绞痛样 疼痛（疼痛（4％～％～12％）％）⑶⑶晕厥（晕厥（11％～％～20％）％）⑷⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）％） ⑸⑸咯血（咯血（11％～％～30％）％）⑹⑹咳嗽（咳嗽（20％～％～37％）％）⑺⑺心悸（心悸（10%～～18％）％） 《《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案草案)》》对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（1）） ⑴⑴呼吸急促（呼吸急促（70%）：呼吸频率＞）：呼吸频率＞20 次是最常见的体征；次是最常见的体征；⑵⑵心动过速（心动过速（30％～％～40％）％） ；； ⑶⑶血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；⑷⑷紫绀（紫绀（11％～％～16％）％） ；；⑸⑸发热（发热（43％）：％）： ⑹⑹颈静脉充盈或搏动（颈静脉充盈或搏动（12％）％） ；；⑺⑺哮呜音（哮呜音（5％）和％）和 /或细湿吸音（或细湿吸音（18％～％～51％）％） ；； ⑻⑻胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24％～％～30％）％） ；；⑼⑼肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%）） ，， P2＞＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。

三尖瓣区收缩期杂音 深静脉血栓的症状与体征深静脉血栓的症状与体征在注意在注意 PTE 的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑 PTE 诊断的同时，要注意发现是否存在诊断的同时，要注意发现是否存在 DVT，特别是下肢，特别是下肢 DVT下肢下肢 DVT 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素 沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征 实验室及诊断仪器检查实验室及诊断仪器检查 1.心电图心电图 2.动脉血气分析动脉血气分析 3.胸部胸部 X 线平片线平片 4.超声心动图超声心动图 5.血浆血浆 D-二聚体（二聚体（D-dimer）） 确诊：心电图确诊：心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常大多数病例表现为非特异性的心电图异常 典型的典型的 SⅠⅠQⅢⅢTⅢⅢ波形（即波形（即 I 导导 S 波加深，波加深，ⅢⅢ导出现导出现 Q/q 波及波及 T 波倒置）较为少波倒置）较为少 见。

见 心电图的动态改变较之静态异常对于提示心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE 具有更大意义具有更大意义 心电图正常不能排除本病心电图正常不能排除本病 心电图可作为与急性心肌梗塞鉴别的重要方法心电图可作为与急性心肌梗塞鉴别的重要方法 胸部胸部 X 线平片线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark 征征)，肺野透亮度增加；，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影；肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于 肋膈角处则称之为肋膈角处则称之为 Hampton 驼峰征；驼峰征； 肺不张或膨胀不全；肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征；右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高；患侧横隔抬高； 少～中量胸腔积液征等少～中量胸腔积液征等 血浆血浆 D-二聚体（二聚体（D-dimer））D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的 纤溶过程标记物。

纤溶过程标记物D-二聚体对急性二聚体对急性 PTE 诊断的诊断的敏感性达敏感性达92％～％～100％，特异性仅为％，特异性仅为40％～％～43％手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使 D-dimer 升高；升高；正常值：＞正常值：＞ 500μμg/L为阳性临床应用：临床应用：①①用于肺栓塞的筛选；用于肺栓塞的筛选；②②作为溶栓疗效判定的指标作为溶栓疗效判定的指标 核素肺通气／灌注扫描核素肺通气／灌注扫描 是是 PTE 无创、安全、有价值的诊断方法无创、安全、有价值的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配 临床分为临床分为 4 种情况：种情况： ①①通气显像正常，灌注呈典型缺损通气显像正常，灌注呈典型缺损——高度可能高度可能 PTE；； ②②无通气，也无灌注无通气，也无灌注——可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死；可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死； ③③无通气，灌注正常无通气，灌注正常——肺实质病变；肺实质病变； ④④通气灌注均正常通气灌注均正常——可除外肺栓塞可除外肺栓塞。

女性女性 47 岁岁 突发右胸痛突发右胸痛 1 天，伴憋气、呼吸困难天，伴憋气、呼吸困难 既往：高血压病既往：高血压病 双侧大隐静脉曲张史双侧大隐静脉曲张史 查体：查体：Bp170/100mmHg T37.5℃℃ R20 次次/分分 P108 次次/分分 心脏不大心脏不大 P2 亢进双肺无异常亢进双肺无异常 腹（腹（- ）） 双下肢不肿双下肢不肿 ECG:SⅠⅠQⅢⅢTⅢⅢ STV1-3 压低压低 胸片：无异常胸片：无异常 UCG:肺动脉高压，三尖瓣关闭不全轻度肺动脉高压，三尖瓣关闭不全轻度 同位素肺灌注同位素肺灌注/通气扫描：双肺多发栓塞通气扫描：双肺多发栓塞 诊断：急性肺栓塞诊断：急性肺栓塞 入院后第入院后第 2 天行肺动脉造影检查，见右下肺动脉主干多发充盈缺损，管腔重度狭窄；右中、天行肺动脉造影检查，见右下肺动脉主干多发充盈缺损，管腔重度狭窄；右中、 下叶未显影；左上叶前段缺损，上舌段狭窄，下舌段、下叶背段阻塞，左下肺动脉主干及下叶未显影；左上叶前段缺损，上舌段狭窄，下舌段、下叶背段阻塞，左下肺动脉主干及 各基底段多发充盈缺。