脑内环状强化的影像学诊断MR.ppt

脑内环状强化病变的影像学诊断与鉴别,,脑内环状强化病变概述,脑内环状强化是CT和MRI增强常见表现 多种颅内疾病可导致环状强化 时常鉴别困难,脑内环状强化病变常见种类,实质性肿瘤 感染性病变 血管性病变 脱髓鞘病变 外伤性病变 治疗后改变,脑部环状强化的最常见类型 多种轴内实质性肿瘤可囊变而发生环状强化 环状强化的脑肿瘤一定是增强强化的脑肿瘤 脑转移瘤和星形细胞瘤是脑部最常见的环状强化脑肿瘤 脑实质性肿瘤环状强化的强化程度、强化方式以及周围水肿等因原始肿瘤而异 环状强化壁常厚薄不均，有结节；也可薄壁强化,脑内实质性肿瘤的环状强化,脑实质性肿瘤囊变原因,肿瘤组织坏死液化形成囊腔 肿瘤粘液性变 肿瘤细胞分泌液体分类：瘤内囊腔和瘤旁囊肿 瘤旁囊肿：由于蛛网膜下腔夹在肿瘤与脑组织之间引流不畅，在肿瘤与脑组织之间形成的囊性结构（蛛网膜囊肿）,脑内实质性肿瘤的 环形强化举例,胶质母细胞瘤,胶质母细胞瘤,毛细胞星形细胞瘤,脑转移瘤,颅内感染性病变环状强化,化脓性感染,寄生虫感染,结核性感染,机会性感染,螺旋体感染,,,,,病 理,临床表现,急性脑膜炎、脑炎期 化脓期 包膜形成期（1～2周后）,全身感染中毒表现 颅内压增高表现 脑部定位体征 1/3临床表现不典型,脑脓肿,脑脓肿的常规CT和MRI表现,1.脓液的密度和信号随病程和治疗而变化 2.脓肿壁的厚薄、密度、信号和强化程度随病程和治疗而变化 3.脓腔大小和周围水肿程度随病程和治疗而变化,脑寄生虫感染,弓形体(虫)脑脓肿 弓形虫为细胞内寄生虫 好发于基底节和皮髓交界处，多为机会性感染 常有单发环形或结节状强化 脑囊虫病 环状强化主要在退化期（胶样囊泡期或肉芽结节期） 囊肿直径常不超过1cm，壁较厚 多位于脑灰质，仔细观察囊内低密度中有点状较高信号头节 强化环内出现点状头节是其特征，脑内可见钙化点 脑包虫病 脑内细粒棘球绦虫的幼虫 单发单囊多见，原发囊破裂种植形成的子囊可多发 平扫巨大脑内囊肿，囊壁钙化 增强后囊壁可环形强化，灶周有水肿 在包虫病流行地区见到脑内典型的囊肿应想到此病,弓形体脑脓肿,退变期脑囊虫,脑包虫病,脑包虫病,寄生虫感染,脑肺吸虫病和血吸虫病疾病流行区多见 成虫或虫卵进入脑内引起感染形成脓肿，壁厚薄与脓肿大小有关 典型者为圆形囊样病变，多数相互邻近彼此串联 虫体蜕变出现环状强化 可有结节状强化 后期环壁呈蛋壳样钙化是其特征,肺吸虫病性脑脓肿,肺吸虫脑病,脑血吸虫病（肉芽肿型）,螺 旋 体 感 染,钩端螺旋体脑病梅毒螺旋体脑病血管炎和脑膜、脑实质病变,神经梅毒 （树胶肿型）,颅内血管性病变环状强化,脑出血,动脉瘤,海绵状血管瘤,动静脉畸形,亚急性脑出血,右颈内动脉海绵窦段动脉瘤伴血栓CT增强扫描,左侧MCA动脉瘤,脑脱髓鞘疾病环状强化,多发性硬化 多见于青年女性 病灶斑块大小不等，常发生在侧脑室周围及深部脑白质，最大径常与侧脑室前后径垂直 病程以缓解与复发为特征 活动期病灶可呈环形、半环形（开口向外）强化及结节强化 无占位效应、缺乏指状水肿有助鉴别 病灶多发新旧不一 病灶内有走行正常髓静脉穿过,多发性硬化,女，30岁，多发性硬化,,Balo同心圆性硬化(Balo’S concentric sclerosis，BCS) 少见 病灶以髓鞘脱失区与髓鞘相对保存区呈特征性的同心圆或洋葱皮样的相间排列为特征 T1WI呈等、低信号交替同心圆病灶，T2WI、DWI和FLAIR呈高、低信号交替同心圆形 增强TIWI，病灶边缘呈环形及半环形强化，提示病灶周边病变新鲜，BBB破坏,同心圆硬化,,脑部病变治疗后环状强化,脑部多种病变手术后由于胶质增生和肉芽组织形成均可出现环状强化 迟发型放射性脑病,脑肿瘤术后环形强化,脑肿瘤术后l周内强化多为残存肿瘤强化 脑肿瘤术后2周左右术区边缘可出现反应性环形强化 反应性强化特点多为环形，厚度在3 mm以内, 术后3～6个月自行消失 强化机制为血管肉芽组织增生 肿瘤残存强化环多不完整可伴结节或团块影，厚度不均，追踪观察长期存在，并有增大趋势 反应性强化应与残存肿块或肿瘤早期复发以及术后感染区别,肺癌脑转移手术治疗后1月,星形细胞瘤术后2周,迟发型放射性脑病,放射性脑病（radiation encephalopathy, REP）：脑受放射线照射后所产生的脑局限性损害和病变 迟发型放射性脑病在接受放疗后3个月后出现 脑组织坏死、胶质增生和坏死性肉芽组织形成 单发或多发 常形成环状强化，可为结节状强化 病变一定位于放射野内 放射野外出现的环状强化应考虑肿瘤,像影学表现,平扫 CT 低密度 MRI 长T1长T2信号 增强：花环状强化、栅栏状强化、斑片状、团块状 水肿和占位效应明显 脑萎缩 DWI：坏死性肉芽肿多呈低信号 MRS：无Cho，NAA和Cr明显降低或消失，可见Lip PWI：低灌注,放射性脑病的环形强化,多灶性迟发型放射性脑病,脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的鉴别诊断,脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的常规CT、MRI表现,脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的常规 CT、MRI表现时常相似，鉴别困难,?,?,常规CT、MRI时常难于鉴别脓肿和坏死囊变性脑肿瘤,DWI对脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的鉴别诊断,脑脓肿,肺癌囊性脑转移,然而，，，,DWI上并非所有脓肿均表现为高信号，可呈混杂信号甚至低信号 脓液信号DWI信号及ADC值受脓肿期龄、感染菌种类和治疗的干预与否等因素的影响Ketelslegers等报导1例脑脓肿抗生素治疗3周后ADC值升高，DWI变为低信号Tung等报道导一例脑脓肿经手术引流后ADC值升高，DWI信号降低DWI上并非所有肿瘤坏死区均表现为低信号，可见混杂信号甚至高信号,李宗芳,等. 中华放射学杂志,2006,40(5),462-6.,高信号胶质瘤,典型脑脓肿,混杂信号脑脓肿,高信号胶质瘤,特殊表现，需综合分析判断 MRS可提供重要信息……,脑脓肿1H-MRS,脓腔的1H-MRS表现AA峰 细菌性脑脓肿的关键标志物(细胞坏死，蛋白质分解成多种氨基酸) Lac峰 (缺氧， Lac在脓腔内堆积) AA峰及Lac峰在未治疗的细菌性脑脓肿中的出现率接近100％Lip峰 (细胞膜坏死，Lip释放)LL峰 （Lac and Lip）Ace、Suc 、Ala峰AA峰尚未在细菌性脓肿以外的其它坏死或囊性病变包括寄生虫性、真菌性脓肿的活体内1H MRS中检测到，因此在诊断细菌性脑脓肿的敏感性及特异性均较高,脓肿壁的1H-MRS 表现脓肿壁为坏死或炎性肉芽组织组成Cho和NAA降低,MRS 1.9ppm处可见醋酸盐峰 (Ace)，而Ace峰在脑肿瘤中未见报导 2.4 ppm处可见琥珀酸盐峰(Suc), Suc是早期描述厌氧菌感染的标记物 其它可见氨基酸共振峰,MRS(2000/270 and 135) 可见醋酸盐acetate (Ac),丙氨酸alanine (Ala),乳酸lactate (Lac), 氨基酸 amino acids (AA). 峰倒置。

脑脓肿,坏死囊变性脑肿瘤的1H-MRS表现坏死囊变区有两种表现:① 无 NAA、 Cho和Cr峰,以Lac峰为主(坏死彻底, Lac来自囊壁肿瘤细胞分泌)② 明显Lip峰, 低NAA、 Cho和Cr峰(坏死灶内有肿瘤细胞,或囊壁的部分容积效应)囊壁表现: NAA下降、 Cho和Lac升高胶质瘤和转移瘤坏死囊变鉴别困难胶质瘤坏死囊变核心NAA出现几率高转移瘤坏死囊变核心Lip出现几率高,肺腺癌脑转移MRS 1.3 ppm处可见 lac峰，在TE＝135时倒置,迟发型放射性脑病与脑肿瘤复发的鉴别,迟发性放射性脑病与脑肿瘤放疗后复发的鉴别,基底节区生殖细胞瘤放疗后水肿广泛累及灰白质，病变区白质弥 漫性受累，并累及脑回，受累脑回增宽，皮质变薄,瘤周水肿以肿瘤为中心向周围指状延伸，部分累及脑回， 但脑回增宽不明显，皮质不变薄,放射性脑病并发坏死性肉芽肿,星形细胞瘤Ⅲ级,REP坏死性肉芽肿增强表现,花环样强化,栅栏样强化,NPC放疗后坏死性肉芽肿,DWI呈低信号,星形细胞瘤III级,DWI呈高信号,放射性坏死性肉芽肿,星形细胞瘤Ⅲ级,高的LL峰Cho降低无 Cr and NAA 胶质母细胞瘤放疗后,Cho明显升高星形细胞瘤III级,小 结,常规CT和MRI均是诊断和鉴别脑内环状强化病变的有效方法 磁共振新技术（DWI、PWI和1H-MRS）为脑部环状强化病变的鉴别提供了有力支持 少数CT和MRI诊断困难的脑内环状强化病变需充分结合临床和实验室检查以及随诊复查,谢谢！,颅内环状强化病变的影像学诊断及鉴别,,程 敬 亮郑州大学第一附属医院cjr.chjl@ 13603863860,。