儿科学课件：新生儿黄疸.ppt

新 生 儿 黄 疸Neonatal Jaundice目的要求目的要求•熟悉新生儿胆熟悉新生儿胆红素代素代谢特点特点•掌握掌握生理性黄疸与病理性黄疸的生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别；；•掌握掌握新生儿溶血病新生儿溶血病临床表床表现及及诊断断•熟悉胆熟悉胆红素素脑病的高危因素及病的高危因素及临床表床表现•掌握掌握新生儿高胆新生儿高胆红素血症的治素血症的治疗•黄疸黄疸: •由于血清中胆由于血清中胆红素（素（bilirubin)水平水平升高致使皮肤、粘膜出升高致使皮肤、粘膜出现的黄染的黄染现象象• 新生儿黄疸新生儿黄疸是最常是最常见症状之一，症状之一，严重者可致胆重者可致胆红素素脑病病新生儿黄疸是新生儿期一种新生儿黄疸是新生儿期一种常见现象常见现象•发生率生率 : <1周，足月儿：周，足月儿：50－－60 % 早早产儿：儿：>80%•老百姓的老百姓的经验：：10个毛毛个毛毛8个黄个黄 未未结合胆合胆红素素unconjugated bilirubin （（脂溶性，可透脂溶性，可透过生物膜，神生物膜，神经毒性）毒性）血清血清总胆胆红素素Serum total bilirubin (STB) 结合胆合胆红素素conjugated bilirubin （（水溶性水溶性, ,无毒性）无毒性）黄疸检查方法•肉眼检查法肉眼检查法轻度：头面部轻度：头面部 ~6 mg/dl 胸腹部胸腹部 8~10mg/dl中度：中度： 大小腿大小腿 10~12mg/dl重度：重度： 手足心手足心 12~14mg/dl ＞＞15mg/dl经皮胆红素测定仪经皮胆红素测定仪Transcutaneous jaundice meter微量血清胆红素仪微量血清胆红素仪血清胆红素测定血清胆红素测定一、新生儿胆红素代谢特点 Metabolism of Billirubin in newbornUDPGT －－GD胆胆红红素素代代谢谢示示意意图图胆红素代谢•1、胆红素来源 •2、胆红素肝脏内转化 摄取间胆(y,z) 间胆———直胆 3、胆红素排泄 直胆————粪、尿胆元 胆红素肠肝循环UGT细菌 1、胆红素的生成过多 新生儿8.5mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d• 过多的红细胞破坏• 红细胞寿命短. (新生儿70~80d,成人120d)• 其他来源的胆红素生成较多•2. 血浆白蛋白联结胆红素的能力不足•3. 肝细胞处理胆红素的能力差⑴⑴、肝、肝细胞胞Y蛋白蛋白.Z蛋白对胆胆红素的素的摄取能力不足取能力不足 Y.Z蛋白含量↓ 摄取未结合胆红素功能↓  ⑵⑵、肝细胞对胆红素结合能力不足、肝细胞对胆红素结合能力不足尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 UDPGT uridyldiphosphoglucuronyl transferase 间接胆红素+葡萄糖醛酸 UDPGT 直接胆红素4、肠肝循肝循环特点特点 肠道细菌直接胆红素 尿胆原粪胆原 β-GD 排出体外 间接胆红素 重吸收入血UDPGT －－GD胆胆红红素素代代谢谢示示意意图图新生儿胆红素代谢特点•二高三低二高三低•1、胆红素产生较多（RBC↑）•2、白蛋白联结胆红素差•3、肝脏对胆红素摄取能力差（Y、Z蛋白↓）•4、肝脏对胆红素结合（代谢）能力差（UGT活性↓）•5、肠肝循环增多（细菌↓ ,β-GD↑） 结果是果是：间接胆红素↑二、新生儿黄疸的分类二、新生儿黄疸的分类（重点掌握）•生理性黄疸生理性黄疸 Physiological Jaundice 由新生儿影响由新生儿影响红素代素代谢特点所决定特点所决定•病理性黄疸病理性黄疸 Pathological Jaundice 因病理因素干因病理因素干扰胆胆红素代素代谢所致所致 识别病理性黄疸是病理性黄疸是临床工作的重点床工作的重点诊断要点•黄疸出现时间 •黄疸高峰时间 •黄疸程度（总胆红素） •黄疸持续时间 •伴发症状  黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后2－－3天天 过早过早：生后：生后24小小时内时内（黄疸高峰时间）（黄疸高峰时间） 生后生后4－－5天天黄疸程度黄疸程度 轻－中度，颜面轻－中度，颜面躯干躯干 中中重度重度 、延及手、延及手心、足心心、足心总胆红素总胆红素 足月儿足月儿≤日龄光疗干预标准）日龄光疗干预标准） 过重：过重： ≥日龄光疗干预标准日龄光疗干预标准胆红素上升胆红素上升 ＜＜5mg/dl/d 过快：过快： ＞＞5mg/d1/d黄疸持续时间黄疸持续时间 足月儿＜足月儿＜ 2周周 (5~7d) 过长：过长： ＞＞2周、迁延或或退而复周、迁延或或退而复现现 早产儿＜早产儿＜ 4周周直接胆红素直接胆红素 ＜＜ 2mg/dl 过高过高 ＞＞ 2mg/dl 伴发症状伴发症状 一般情况良好一般情况良好 有，必须及时有，必须及时正确处理正确处理 1.0mg/dl＝＝17.1umol/L 生理性黄疸生理性黄疸 4/5 病理性黄疸病理性黄疸 1/5•以往的以往的单个胆个胆红素素值诊断断“生理性及病理性黄疸生理性及病理性黄疸”观点不恰当。

生理性黄疸始点不恰当生理性黄疸始终是排除性是排除性诊断断•目前接受日目前接受日龄或小或小时龄胆胆红素素值•根据根据胎胎龄、日、日龄或小或小时龄、有无高危因素、有无高危因素评估胆估胆红素素值，决定是否需要治，决定是否需要治疗•黄疸的高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、黄疸的高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高毒血症、高热、低体温、低血糖、低蛋白血症等、低体温、低血糖、低蛋白血症等胆红素脑病高危因素（血脑屏障栏栅作用下降因素）1）早产、低体重2）早期新生儿，日龄＜7天3）血清总胆红素足月儿＞20mg/dl 早产儿＞10 mg/dl4）低蛋白血症≥35≥35周住院新生儿光疗指导方针周住院新生儿光疗指导方针 新生儿病理性黄疸： （非生理性）出现下列之一项•（1）黄疸出黄疸出现过早早：：•（（2）黄疸程度）黄疸程度过重重：：•（（3）黄疸）黄疸进展展过快快：：•（（4）黄疸持）黄疸持续时间过长：：•（（5）黄疸）黄疸退而复退而复现：：•（（6）血清）血清结合胆合胆红素素过高高：： 黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后2－－3天天 过早过早：生后：生后24小小时内时内（黄疸高峰时间）（黄疸高峰时间） 生后生后4－－5天天黄疸程度黄疸程度 轻－中度，颜面轻－中度，颜面躯干躯干 中中重度重度 、延及手、延及手心、足心心、足心总胆红素总胆红素 足月儿足月儿≤日龄光疗干预标准）日龄光疗干预标准） 过重：过重： ≥日龄光疗干预标准日龄光疗干预标准胆红素上升胆红素上升 ＜＜5mg/dl/d 过快：过快： ＞＞5mg/d1/d黄疸持续时间黄疸持续时间 足月儿＜足月儿＜ 2周周 (5~7d) 过长：过长： ＞＞2周、迁延或或退而复周、迁延或或退而复现现 早产儿＜早产儿＜ 4周周直接胆红素直接胆红素 ＜＜ 2mg/dl 过高过高 ＞＞ 2mg/dl 伴发症状伴发症状 一般情况良好一般情况良好 有，必须及时有，必须及时正确处理正确处理 1.0mg/dl＝＝17.1umol/L 生理性黄疸生理性黄疸 4/5 病理性黄疸病理性黄疸 1/5医疗纠纷官司医疗纠纷官司• 男婴，足月生，体重3500g,• 生后2天出现皮肤黄染，第3天加重，• 医生给与治疗24小时• 皮肤黄染明显消退，• 血中胆红素下降 第4天出院。

• 4天后再次住院，• 此时全身严重黄疸+神经症状和体征• 经治疗黄疸消退• 但遗留后遗症-脑瘫需根据临床表现+辅助检查↓病因诊断临床疾病常为多因素所致多以某一原因为主三、病理性黄疸的常见病因及特点三、病理性黄疸的常见病因及特点按按 胆胆 红红 素素 代代 谢谢 途途 径径 分分 类类1、胆、胆红素生成素生成过多多 红细胞胞增增多多症症 RBCRBC＞＞6 6××10101212/L /L ,Hb,Hb＞＞220g/L,HcT220g/L,HcT＞＞65%65% 体内出血体内出血 头颅血血肿，，颅内出血等内出血等 同族免疫性溶血同族免疫性溶血 血型不合溶血病血型不合溶血病(ABO/RH) 感染感染 败血症血症 肠肝肝循循环增增加加 胎胎粪迟排排，，消消化化道道畸畸形形，，肠道道闭锁 母母乳乳喂喂养养 母母乳乳相相关关性性黄黄疸疸、、母母乳乳性性黄疸黄疸 血血红蛋白病蛋白病 地中海地中海贫血等血等 红细胞胞异异常常 G6PD缺缺乏乏症症，，RBC形形态异异常常2 2 、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下窒息缺氧、酸中毒、感染窒息缺氧、酸中毒、感染 UDPGT活性受抑制活性受抑制Crigler-Najjar综合症合症 先天性先天性UDPGT缺乏缺乏Gilbert综合症合症 先天性非溶血性先天性非溶血性间胆胆增高症增高症Lucey-Driscoll综合症合症 家族性家族性暂时性新生儿黄疸性新生儿黄疸药物物 磺胺、水磺胺、水杨酸酸盐、、VitK3等等其他其他 先天性甲低，先天性甲低，脑垂体功能低下垂体功能低下 先天愚型等先天愚型等 3、胆红素排泄障碍、胆红素排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎 TORCH感染感染先天性代先天性代谢缺陷病缺陷病 α1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺陷症，半乳缺陷症，半乳 糖血症，果糖不耐受症等糖血症，果糖不耐受症等Dubin-Johnson综合症合症 先天性非溶血性直胆增高症先天性非溶血性直胆增高症胆管阻塞胆管阻塞 先天性肝内或肝外先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆管阻塞， 胆汁粘稠胆汁粘稠综合征合征 1.以未结合胆红素升高为主的黄疸以未结合胆红素升高为主的黄疸1)溶血性疾病：新生儿溶血病溶血性疾病：新生儿溶血病, G6PD缺陷症缺陷症, 球形球形红细胞增多症胞增多症2)葡萄糖葡萄糖醛酸酸转移移酶活性低下活性低下: 缺氧和感染缺氧和感染 (UDPGT活性受抑制活性受抑制), Crigler-Najjar综合症合症 ⅠⅠ,ⅡⅡ型型(UDPGT缺乏缺乏), Gilbert综合症合症 3)母乳性黄疸母乳性黄疸: 早早发.晚晚发4)其他其他: 血管外溶血血管外溶血( 头颅血血肿，，颅内出血内出血),败血症血症….2.以结合胆红素升高为主的黄疸以结合胆红素升高为主的黄疸•1.新生儿肝炎新生儿肝炎•2. 胆汁淤胆汁淤积综合征合征 •3.胆道疾病：先天性胆管胆道疾病：先天性胆管闭锁，胆，胆总管囊管囊肿•4.先天性代先天性代谢性疾病性疾病 定定义：母：母婴血型不符血型不符同族免疫性溶血同族免疫性溶血 新新 生生 儿儿 溶溶 血血 病病 hemolytic disease of newborn 胎儿胎儿RBC（含有由父亲遗传而母亲没有的血型抗原）（含有由父亲遗传而母亲没有的血型抗原）妊娠中晚期妊娠中晚期分分 娩娩经胎盘进入母体经胎盘进入母体( (初次致敏初次致敏) )刺激母体产生相应抗体刺激母体产生相应抗体IgMIgM进入胎儿循环，与胎儿红细胞上相对应的抗原结合进入胎儿循环，与胎儿红细胞上相对应的抗原结合红细胞在单核红细胞在单核- -吞噬细胞系统遭破坏吞噬细胞系统遭破坏溶血溶血发病机制 IgG IgG再次致敏再次致敏Rh溶血病发病 示意图 ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病常见血型配对常见血型配对 母母O/O/儿儿A A或或B B 母母Rh(-)/Rh(-)/儿儿Rh(+)Rh(+) 1/51/5发病发病 1/201/20发病发病临床特点临床特点 较较RhRh溶血病轻溶血病轻 重重 第一胎可发病第一胎可发病 9090％第二胎发病％第二胎发病 我国多见我国多见 国外多见国外多见血型抗体血型抗体 以抗以抗A A或抗或抗B B常见常见 以抗以抗D D常见常见 尚可见抗尚可见抗C C或抗或抗E RhE Rh溶血病溶血病临床表现：临床表现：急性免疫性溶血急性免疫性溶血 急性心衰急性心衰①①黄疸黄疸②②贫血贫血 ③③肝脾肿大肝脾肿大 低蛋白血症低蛋白血症 胎儿胎儿水肿水肿 （（Hb<80g/L）） 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症死胎、死产死胎、死产胆红素脑病胆红素脑病胆胆 红红 素素 脑脑 病病kernicterus, bilirubin-encephalopathy 游离游离(未未结合合)胆胆红素透素透过血血脑屏障，在基底屏障，在基底节神神经细胞中聚集、胞中聚集、结合、沉合、沉积，抑制其，抑制其产能能过程，由此而程，由此而导致神致神经细胞胞损伤。

临床上出床上出现一系一系列神列神经系系统异常表异常表现•好好发时间：生后一周内：生后一周内•急性胆急性胆红素素脑病：生后一周胆病：生后一周胆红素毒性的急性素毒性的急性 期表期表现•慢性胆慢性胆红素素脑病：胆病：胆红素毒性的慢性、永久性素毒性的慢性、永久性临 床后床后遗症症•主要受累部位：主要受累部位： 脑基底核、基底核、视下丘下丘脑、尾状核、、尾状核、苍白球 尸解：神尸解：神经核黄染核黄染---核黄疸核黄疸kernicterus•高危因素高危因素： 新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、 感染、高感染、高热、低体温、低蛋白血症、、低体温、低蛋白血症、 低血糖等低血糖等高危因素：高危因素：早产儿，低体重儿，早产儿，低体重儿， 血清胆红素血清胆红素 日龄日龄<7天，低体温，天，低体温， 水平过高水平过高 低血糖，低蛋白血症，低血糖，低蛋白血症， 缺氧，脱水，感染缺氧，脱水，感染 ，， 血脑屏障血脑屏障 酸中毒，便秘，出血酸中毒，便秘，出血 功能降低功能降低 胆红素脑病发病示意图胆红素脑病发病示意图游离胆红素游离胆红素透过血脑屏障透过血脑屏障胆胆红红素素脑脑病病临床表现临床表现• 发生在生在2~7天多天多见，典型分，典型分4期。

期 早早产儿和低出生体重儿常缺乏典型症状儿和低出生体重儿常缺乏典型症状 •1期期警告期：警告期：嗜睡、喂养困嗜睡、喂养困难、吸吮无力、、吸吮无力、拥抱反射减弱抱反射减弱 肌肌张力低下力低下 0.5~1天天•2期期痉挛期：期： 凝凝视、激惹、哭声高尖、肌、激惹、哭声高尖、肌张力增高、抽搐、力增高、抽搐、 角弓反角弓反张、、发热 0.5~2天天•3期期恢复期恢复期：吃奶及反：吃奶及反应好好转，抽搐减少，肌，抽搐减少，肌张力恢复力恢复 上述各上述各项逐逐渐恢复恢复 几天几天~2周周•4期期后后遗症期症期：：4联症（手足徐症（手足徐动、听力、眼球、牙釉、听力、眼球、牙釉质））警告期警告期嗜睡嗜睡 LethargyLethargy少吃少吃 Poor feedingPoor feeding 吸吮无力吸吮无力肌张力降低肌张力降低HypotoniaHypotonia 痉挛期痉挛期激惹激惹 IrritabilityIrritability肌张力增高肌张力增高 HypertoniaHypertonia 抽搐抽搐 SeizuresSeizures角弓反张角弓反张OpisthotonosOpisthotonos呼吸暂停呼吸暂停 ApneaApnea发热发热 fever后遗症期后遗症期痉挛性脑性瘫痪痉挛性脑性瘫痪Athetoid cerebral palsyAthetoid cerebral palsy高频听力障碍高频听力障碍High-frequency hearing loss High-frequency hearing loss 眼球运动障碍眼球运动障碍Paralysis of upward gazeParalysis of upward gaze牙釉质发育不良牙釉质发育不良Dental dysplasiaDental dysplasia 智力落后智力落后 mental retardationmental retardation实验室检查实验室检查★母婴血型检查：存在血型不符母婴血型检查：存在血型不符★★溶血证据：溶血证据： RBC及及Hb↓，网织红细胞和有核红细胞，网织红细胞和有核红细胞↑，总，总胆红素和间接胆红素胆红素和间接胆红素↑ （血常规、网织红细胞、血涂片、肝功能）（血常规、网织红细胞、血涂片、肝功能）★★致敏红细胞及血型抗体测定致敏红细胞及血型抗体测定 （新生儿溶血病特异性检查）（新生儿溶血病特异性检查）新生儿溶血病特异性检查新生儿溶血病特异性检查 1. 改良直接抗人球蛋白改良直接抗人球蛋白试验试验 (改良改良coomb’s试验）） 确确诊 2. 抗体抗体释放放试验 试验 (antibody release test) 3. 游离抗体游离抗体试验 (free antibody test) 胆红素脑病的诊断辅助检查胆红素脑病的诊断辅助检查•1.1.头颅头颅MRIMRI•2.2.脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位急性胆红素脑病典型急性胆红素脑病典型MRI表现表现 生后第生后第9天天 TSB 42.9mg/dl苍白球苍白球T1W1对称性高信号对称性高信号 反应差、吸吮无力、少动反应差、吸吮无力、少动ABR：左右均：左右均>99dBnHL 重度高胆红素血症重度高胆红素血症 生后第8天TSB29.4mg/dl 苍白球T1W1对称性稍高信号 无胆红素脑病临床表现 溶血病诊断溶血病诊断•1.黄疸：出黄疸：出现早、早、进展快、展快、进行性加重行性加重•2.母子血型不符母子血型不符•3.改良改良Coombs和抗体和抗体释放放试验• (free antibody test)一一项阳性者阳性者 胆胆红素素脑病的病的诊断断 主要依据：主要依据： 高胆红素血症高胆红素血症 + + 神经系统临床表现，神经系统临床表现， 头颅头颅MRIMRI和脑干听觉诱发电位（辅助诊断）和脑干听觉诱发电位（辅助诊断） 溶血病治疗溶血病治疗（重点掌握）（重点掌握） （新生儿高胆红素血症治疗）（新生儿高胆红素血症治疗）原原则：尽快降低血清胆：尽快降低血清胆红素素 避免重症高胆避免重症高胆红素血症及胆素血症及胆红素素脑病病 光照疗法（ Phototherapy）简便、经济、安全、有效简便、经济、安全、有效 光光 疗疗 箱箱光疗毯光疗毯 fiber-optic blanket 原原 理：理： 光照（光照（425~475蓝光）蓝光） 间接胆红素间接胆红素 4Z，，15E胆红胆红素和素和 光红素异构体光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外 无需肝脏代谢，降低血中间接胆红素无需肝脏代谢，降低血中间接胆红素 不能抑制溶血，停光疗后黄疸有所反跳不能抑制溶血，停光疗后黄疸有所反跳 异构化异构化•光光疗适适应症症 1、根据胎、根据胎龄、日、日龄、高危因素、、高危因素、总胆胆红素素 水平，水平，对照干照干预方案，达到光方案，达到光疗标准准 2、、换血前后均需光血前后均需光疗 ≥35≥35周住院新生儿光疗指导方针周住院新生儿光疗指导方针 •副作用：副作用： 轻而少而少换血疗法换血疗法（（Exchange transfusionExchange transfusion））原理原理：用：用双倍双倍于新生儿个体的血量于新生儿个体的血量进行交行交换输血血 (1) 换出出约60%的胆的胆红素及抗体素及抗体 (2) 换出出约85%的致敏的致敏红细胞，抑制溶血胞，抑制溶血 (3) 缓解或解或纠正正贫血血 换 血血 适适 应 症症 1.根据胆根据胆红素水平达到素水平达到换血血标准（准（见干干预方案）方案） 2.确确诊溶血病溶血病,宫内内发生生严重溶血（重溶血（脐血血总胆＞胆＞68μmol/ L ,Hb＜＜120g/L，伴水，伴水肿,肝脾肝脾肿大大,心衰者）心衰者） 3.光光疗失失败者，或生后者，或生后12h内胆内胆红素上升素上升≥0.7mg/dl.h 4.有胆有胆红素素脑病早期表病早期表现者者胎龄胎龄≥≥3535周婴儿的换血方案周婴儿的换血方案 •高危因素高危因素： 新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、 感染、高感染、高热、低体温、低蛋白血症、、低体温、低蛋白血症、 低血糖等低血糖等 血源的血源的选择 ABO溶血病：溶血病：O型型浓缩红细胞胞+AB型血型血浆 或或O型全血型全血 或患儿同型全血或患儿同型全血 Rh溶血病：溶血病：Rh血型同母血型同母亲, ABO血型同患儿血型同患儿 或或O型全血型全血 换血途径换血途径 经脐静脉插管静脉插管 经外周外周动静脉同步静脉同步换血血经经外外周周动动静静脉脉同同步步换换血血治治疗疗 药物治物治疗静脉用免疫球蛋白（静脉用免疫球蛋白（IVIG））:白蛋白：增加与白蛋白：增加与简胆的胆的联结，，预防胆防胆红 素素进入入CNS锡-卟啉啉类药物：抑制加氧物：抑制加氧酶肝肝酶诱导剂：苯巴比妥：苯巴比妥钠  其他治其他治疗 去除高危因素去除高危因素 低血糖低血糖 低体温低体温 缺氧缺氧 贫血血 水水肿 心衰等心衰等 基因治基因治疗2、红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症磷酸脱氢酶缺陷症G-6PD缺乏症•是一种遗传性溶血性疾病，分布全世界，我国以两广、四川、福建多见。

•本病是由于调控G-6-PD的基因突变所致，呈X连锁不完全显性遗传，男性发病高于女性•在高发地区由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸较多见 •①诱因因：感染、病理产、缺氧、服用熊胆、川莲、珍珠粉或哺乳母亲服用氧化性药物、均可诱发新生儿溶血，但也有不少病例无诱因可查•②黄疸大多于生后2~4天达高峰，也可生后24小时内出现，部分可迁延至3~4周，黄疸轻重不一，重者可致胆红素脑病•③贫血大多数为轻~中度，网织红细胞增高不明显、血清总胆红素及间接胆红素明显增高•④往往有阳性家族史•⑤结合实验室G-6-PD酶活性降低有助于确诊•我院近年统计G-6-PD缺乏占新生儿黄疸病因的第二位•新生儿黄疸发生胆红素脑病约1/2以上由G-6-PD缺乏引起3. 新生儿败血症•细菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症出现黄疸较常见•① 表现为在生理性黄疸期间黄疸加重或退而复现，严重者有胆红素脑病 生后7天内的感染性黄疸血清胆红素以间胆升高为主， 晚期新生儿则表现血清胆红素双向升高•②出现黄疸的原因：一方面是细菌毒素促进红细胞破坏，一方面是细菌毒素抑制肝酶（UGT）活性•③临床表现除黄疸外常伴感染中毒症状如不同程度的“五不”症状 ：不吃不哭不动体温不升脸色不好。

•④常伴肝肿大•⑤往往见原发病灶：呼吸道、皮肤、脐部等•⑥血常规检查白细胞数升高以中性粒细胞增高为主•⑦血培养阳性有助于诊断4.母乳性黄疸 •母乳性黄疸的病因和发病机制还不完全明确•见于母乳喂养的足月儿•分： 早发性、晚发性•黄疸在生理性黄疸期（2d~2w）出现，但不随生理性黄疸的消失而消退，常与生理性黄疸重叠且持续不退，甚至3~4月•黄疸程度以轻度至中度为主，重度少见，血清胆红素达（12~20mg/dl），以未结合胆红素增高为主•婴儿除黄疸外，无其他临床症状，一般状况良好，生长发育正常•黄疸于4~12周后下降，未发现引起黄疸的其他病因•诊断依据：•①纯母乳喂养，生长发育好除外其他引起黄疸的因素•②试停母乳或改牛奶喂养48-72小时，胆红素下降30%-50%按黄疸发生时间分类按黄疸发生时间分类（临床常用）（临床常用）早发性（早发性（<7天天 ）） ：： 24小时内小时内 →Rh溶血病；溶血病； 1—3天天→ABO溶血病或溶血病或G6PD缺陷缺陷 4—7天天→新生儿败血症新生儿败血症 晚发性（晚发性（>7天）：天）： 新生儿败血症，新生儿肝炎，新生儿败血症，新生儿肝炎， 胆道闭锁，胆道闭锁，G6PD缺陷缺陷 临床诊断步骤临床诊断步骤（缺一不可）（缺一不可）1、、详细询问病史及体格病史及体格检查 根据黄疸出根据黄疸出现时间，，进展速度，高危因素及伴展速度，高危因素及伴随症状随症状2、血清、血清总胆胆红素素值，胆，胆红素性素性质3、黄疸病因相关、黄疸病因相关辅助助检查鉴别生理性或病理性黄疸，鉴别生理性或病理性黄疸，推测病理性黄疸的可能原因，推测病理性黄疸的可能原因， 并判断黄疸严重程度并判断黄疸严重程度健康新生儿根据小时血清胆红素值绘制的发生高胆红素血症危险性的列线图 王小弟，男，王小弟，男，3天。

天 因身黄眼黄因身黄眼黄2天，天，发热、、纳差差1天入院 为G1P1，孕，孕33周周经阴道娩出出生体重阴道娩出出生体重2000g，生后，生后24小小时巩膜及巩膜及颜面部皮肤黄染，生后第面部皮肤黄染，生后第3天黄疸达手、足天黄疸达手、足心，体温心，体温38 ℃℃，吃奶减少，吃奶减少 大便黄色，小便深黄色大便黄色，小便深黄色胎膜早破胎膜早破24小小时，，产时发现羊水羊水发臭 入院入院查体：体：T37.9℃℃，嗜睡，全身皮肤重度黄染，达手足，嗜睡，全身皮肤重度黄染，达手足心，躯干心，躯干见数个小数个小脓疱，肝疱，肝脏肋下肋下5cm，四肢肌，四肢肌张力稍力稍增高入院后增高入院后发现频繁抽搐繁抽搐发作，作，时呈角弓反呈角弓反张病例分析病例分析实验室室检查：：血常血常规：：WBC4.0×109/L，，N 85%，，L 15%，， RBC3.60 ×1012 /L ，，Hb112g/L，， Ret 7%血血总胆胆红素素360 mol/L，，间接胆接胆红素素346 mol/L脑脊液：脊液：细胞数胞数0，糖、蛋白正常，糖、蛋白正常血型：患儿血型：患儿B型型,Rh（（+））,母母亲血型血型O型型, Rh（（+））5、早早产儿，重度黄疸，儿，重度黄疸，纳差，嗜睡、肌差，嗜睡、肌张力减低力减低 诊断思路：诊断思路：1 1、黄疸出现早，进展快，程度、黄疸出现早，进展快，程度重重2 2、间胆、网织红细胞升高，贫血、间胆、网织红细胞升高，贫血3 3、母婴血型不符、母婴血型不符4 4、胎膜早破，羊水臭，发热，皮肤脓疱，、胎膜早破，羊水臭，发热，皮肤脓疱，WBCWBC、、中性粒细胞升高中性粒细胞升高病理性黄疸病理性黄疸溶血性疾病溶血性疾病ABO溶血病溶血病？？感染？败血症感染？败血症？宫内或产时？？宫内或产时？ 神经系统病变：胆红素脑病？化脓性脑膜炎？神经系统病变：胆红素脑病？化脓性脑膜炎？6、脑脊液正常脑脊液正常胆红素脑病胆红素脑病•初步初步诊断断1、新生儿高胆、新生儿高胆红素血症素血症2、胆、胆红素素脑病病3、新生儿、新生儿ABO溶血病？溶血病？4、新生儿、新生儿败血症？血症？5. G-6-PD缺乏症？缺乏症？需要做哪些检查？需要做哪些检查？病例分享病例分享 患儿，男，患儿，男，9 9天，因天，因““反复皮肤黄染反复皮肤黄染8 8天，加重及反天，加重及反应差差发热1 1天天””入院。

入院 为孕孕37+437+4周剖周剖宫产出生，出生出生，出生时羊水、胎羊水、胎盘、、脐带正常正常, ,无窒息史无窒息史, ,阿氏阿氏评分正常分正常, ,出生体重出生体重3210g 3210g 生后第生后第2 2天出天出现皮肤黄染，初始皮肤黄染，初始为颜面部，逐面部，逐渐波及波及躯干及手足心，吃奶好，无少哭、少躯干及手足心，吃奶好，无少哭、少动，无，无发热，，抽搐、呕吐，无喂开口茶、黄抽搐、呕吐，无喂开口茶、黄连水、珍珠粉等水、珍珠粉等, ,因黄因黄疸加重于生后疸加重于生后3 3天（天（20132013年年1010月月1212日日19:4519:45）在我科）在我科住院  母子血型母子血型为A A型，型，父父亲及哥哥有及哥哥有G-6-PD缺乏史缺乏史 总胆胆红素素308.8umolL,308.8umolL,直接胆直接胆红素素14.60μmol/L,14.60μmol/L,总蛋白蛋白50.4g/L50.4g/L，白蛋白，白蛋白36.6g/L,36.6g/L,予光予光疗、水化、肝、水化、肝酶诱导等等处理皮肤黄染明理皮肤黄染明显消退，复消退，复查总胆胆红素素205.20μmol/L205.20μmol/L于于2013-10-152013-10-15出院（出院（满6 6天）。

天） 出院出院时因因G-6-PD结果未回，果未回，给了一份了一份G-6-PD缺缺乏的告知乏的告知书，，结果回果回报后后G-6-PD =0.0,告知家告知家属属结果，并交代注意事果，并交代注意事项• 患儿于患儿于2013-10-16由家属自行予喂养由家属自行予喂养“中中药”（黄（黄连水）后出水）后出现皮肤黄染，初始皮肤黄染，初始为颜面部，面部，未予重未予重视，皮肤逐，皮肤逐渐黄染加重，波及躯干及手足黄染加重，波及躯干及手足心，心，2013-10-17出出现精神稍差、吃奶差、少精神稍差、吃奶差、少动、、发热，体温最高，体温最高38℃℃，无抽搐、到当地医院就，无抽搐、到当地医院就诊，，具体具体诊疗不不详，病情无好，病情无好转，于，于2013-10-18 13:30第二次住院第二次住院. •查体：体：T37.6℃℃，，P156次次/分，分，R48次次/分，全身皮分，全身皮肤重度黄染四肢肌肤重度黄染四肢肌张力正常，原始反射存在力正常，原始反射存在入院后曾出入院后曾出现阵发性四肢性四肢强直、角弓反直、角弓反张表表现，，持持续约20秒入院时肝功肝功总胆胆红素素733.40μmol/L，直接胆，直接胆红素素59.40μmol/L，，总蛋白蛋白51.1g/L，白，白蛋白蛋白38.7g/L。

入院后三次血常入院后三次血常规正常，但正常，但CRP 46 予清予清洁灌灌肠、光、光疗、人血白蛋白、人血白蛋白,换血血(2次以上次以上换血血）） 脑脊液：有核脊液：有核细胞胞190*106/L，，Pr 900g/L,G1.3,Cl 110 –化化脑，抗感染治，抗感染治疗 2013-10-22头颅MRI：示两：示两侧苍白球白球T1W1像上像上对称性信称性信号增高 耳声耳声发射左右两射左右两侧均通均通过 听性听性脑干干诱发电位：双耳位：双耳V波反波反应阈值：： 左左>99dBnHL，右，右>99dBnHL 出院出院诊断：断：1.新生儿高胆新生儿高胆红素血症素血症 2.胆胆红素素脑病病 3.G-6-PD缺乏症缺乏症 4.新生儿化新生儿化脓性性脑膜炎膜炎•问题：：•1.黄疸高峰黄疸高峰时间？？•2.重重视G-6-PD缺乏患儿的缺乏患儿的诱因，出院后宣因，出院后宣教及随教及随访重要性重要性,•3.换血量充分考血量充分考虑胆胆红素初素初值高低及高低及换血效血效果果进行个体化方案行个体化方案胎龄胎龄≥≥3535周婴儿的换血方案周婴儿的换血方案 ≥35≥35周住院新生儿光疗指导方针周住院新生儿光疗指导方针 小小 结结新生儿黄疸是新生儿期常新生儿黄疸是新生儿期常见现象象病理性黄疸病理性黄疸对新生儿的生新生儿的生长发育有危害作用育有危害作用早期明确病因、及早期明确病因、及时干干预，可大大降低其致病，可大大降低其致病致残率致残率 思考题思考题•如何如何鉴别生理性黄疸与病理性黄疸？生理性黄疸与病理性黄疸？•何何谓胆胆红素素脑病？病？•试述新生儿高胆述新生儿高胆红素血症光素血症光疗的指征的指征•试述新生儿高胆述新生儿高胆红素血症素血症换血治血治疗的指征的指征•导致新生儿溶血病常致新生儿溶血病常见的母子血型是什么？的母子血型是什么？ 参考资料参考资料•儿科学儿科学.北京北京.高等教育出版社高等教育出版社.2008•儿科学（第儿科学（第8版）版）.北京北京.人民人民卫生出版社生出版社. •儿科儿科诊疗常常规. 北京北京.人民人民卫生出版社生出版社. 20032003•Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004,（1）：297-316•Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. (AAP) Pediatrics; Mar 2005; 115, 3; 824。