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危险化学品重大危险源备案申请接件单 危险化学品重大危险源备案申请接件单 受理编号：申报单位填写重大危险源名称申报单位坐落地址注册地址单位类型生产 □ 经营 □ 储存 □ 使用 □ 其他 □联 系 人联系以下由安监局接件人员填写序号申 报 材 料材 料 审 查 情 况1重大危险源辨识、分级记录；有 □ 无 □ 不符合要求 □2重大危险源基本特征表；有 □ 无 □ 不符合要求 □3涉及的所有化学品安全技术说明书；有 □ 无 □ 不符合要求 □4区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；有 □ 无 □ 不符合要求 □5重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单；有 □ 无 □ 不符合要求 □6安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；有 □ 无 □ 不符合要求 □7重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；有 □ 无 □ 不符合要求 □8安全评估报告或者安全评价报告；有 □ 无 □ 不符合要求 □9重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；有 □ 无 □ 不符合要求 □10重大危险源场所安全警示标志的设置情况；有 □ 无 □ 不符合要求 □11其他文件、资料。

有 □ 无 □ 不符合要求 □接件人： 接件日期：说 明一、接件人按照接件单列出的11项内容逐一审查，根据企业申报材料实际情况填写“材料审查情况”一栏二、企业申报各项材料应符合以下要求：1.重大危险源辨识、分级记录：（包括重大危险源名称、辨识及分级计算过程和结论，应附辨识分级分析表）；2.重大危险源基本特征表：（按照样表逐项填写，要求内容完整）； 3.涉及的所有化学品安全技术说明书：（16项内容，化学品种类与评价报告或评估报告相符，同时提供化学品种类清单）；4.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表：（区域位置图是指重大危险源坐落地点；平面布置图应注明涉及重大危险源的生产装置、设施或场所位置，并注明间距；工艺流程图、主要设备一览表是指涉及危险化学品的主要工艺流程和设备）；5.重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单（或包含此项内容的安全规章制度及安全操作规程清单）；6.安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果：（是指为保证生产安全，在涉及重大危险源的生产、使用、储存环节安装的监测监控系统和采取措施的说明，应提供涉及设备、装置的监测、检验报告，包括消防设施、可燃气体检测报警器等）；7.重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告：（除提供应急预案文本外，还应提供备案登记表。

演练计划和评估报告应符合《生产安全事故应急演练指南》（AQ/T9007-2011）要求）；8.安全评估报告或者安全评价报告（是指危险化学品重大危险源评估报告，如以安全评价报告替代，则应与重大危险源评估报告中要求的内容、形式相符）；9.重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称（以企业文件形式明确）；10.重大危险源场所安全警示标志的设置情况（照片、设置图等）；11.其他文件、资料：（重大危险源单位对其申报材料的真实性做出承诺，加盖单位公章）3 / 3。