8·11当阳事故分析.docx

8·11当阳事故分析一、 事故发生地点8月１1日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（公司命名的产品名称,是一种差压式流量计,如下简称事故喷嘴)裂爆,导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，导致22人死亡，４人重伤，直接经济损失约2313万元　　事故发生后,国务院领导高度注重，李克强总理作出重要批示:“要全力急救伤员，尽最大努力减少伤亡,妥为做好善后处置，抓紧查明事故因素并追责”湖北省委、省政府非常注重，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示,并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作二、 现场状况１.基本状况矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局发生事故的区域为主厂房8．0m运转层的集中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站,其中人员伤亡最严重区域为集中控制室,面积约为2４０m^2集中控制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域１3.７m标高处。

　　２.人员状况根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中控制室承当了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运营控制以及巡检功能,同步还临时作为矸石发电公司运营现场协调办公室,因此集中控制室内容纳了涉及汽机运营、锅炉运营、电控运营、热工仪表以及巡检有关人员等大量人员在事故发生时，集中控制室内有锅炉、汽轮机运营控制的当、值班组人员１6人以及华强化工集团、矸石发电公司生产管理人员１0人,合计26人　　3.设备状况事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理是运用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一部分　　4.设计布局状况事故区域内高温高压蒸汽管道与人员密集的集中控制室、交接班室集中布局， 2号锅炉高压主蒸汽管道穿过管道夹层,紧靠集中控制室绕行至高压主蒸汽管道阀门站,高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制室之间仅采用一道不符合设计防火规定的一般玻璃隔断三、 检查检测状况压力管道检测状况1月17日至5月12日,湖北特种设备检查检测研究院宜昌分院对事故管道(300t/h锅炉主蒸汽管道)进行了检查检测,并于５月2７日批准了检查报告，检查结论为合格，安全状况级别为１级。

监督检员为湖北特种设备检查检测研究院宜昌分院管道检查室副主任、压力管道检查师洪海四、 事故通过8月10日凌晨0点左右,当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运营班长江涛将泄漏状况报告给当班值班长,但直到８月１0日８点下班也未收到处置指令 ８月１0日１1点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水状况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并规定员工加强监视 8月11日9点左右，锅炉运营人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高,但保温层未拆除无法拟定泄漏点具体位置 8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度,发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达３６0℃,批示当班员工继续加强监控 　８月11日1２点３2分，肖学华在“锅炉车间”群发布信息称 “2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，1１点36０℃,1２点405℃”、“漏点声音变大,保温棉已吹开” 　8月1１日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”群上发布了２号锅炉事故喷嘴附近的照片　　8月１１日12点5７分，肖学华将泄漏状况转发在另一群，但愿领导可以看到。

　８月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且随着高频啸叫声” 8月11日13点３0分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象并且温度有点高”，赵玉锋批示她们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停２号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置 　8月1１日13点5０分至14点２0分左右,华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，祈求停炉”叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告　 8月11日１4点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，祈求派人协助解决”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指引 　8月1１日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏,矸石发电公司规定停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案　　截至14时4９分事故发生,华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，２号锅炉始终处在运营状态。

　　8月11日14时49分,2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆,导致高压主蒸汽管道断开,2号锅炉的高温高压蒸汽从接近锅炉侧的断口喷出,3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从接近汽机侧的断口喷出,高压主蒸汽管道断口形成１0余米的错位，导致除氧间、煤仓间8.0m至１5．5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度5３0℃,9.５　MＰａ）瞬间冲击集中控制室，导致重大人员伤亡、设备损毁事故发生4-５分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始持续手动关停2号锅炉和3号锅炉,耗时10分钟左右,切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残存蒸汽，避免了事故的扩大合计约39小时五、 事故因素 直接因素安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开浮现蒸汽泄漏，形成事故隐患有关人员未及时采用停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大,剩余焊缝无法承受工作压力导致管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用一般玻璃进行隔断的集中控制室以及其她区域，导致重大人员伤亡管理因素导致事故的直接责任因素分析： 　1、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最重要因素。

2、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时,公司没有及时有效处置，是导致事故的最直接因素 　3、厂房设计不符合原则规范规定，人员汇集的集中控制室失去安全防护作用 4、管道检查检测没有按原则规范进行,监管缺失，放过了焊缝隐患六、事故有关负责人员解决意见和性质认定事故有关负责人员解决意见:1、移送司法机关人员 15人; 　2、予以行政解决、行政惩罚的有关人员 13人; 3、予以政纪处分和行政问责人员 30人 事故性质认定:　 湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“８·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故七、防备措施1、牢固树立安全发展理念,严守安全生产红线;2、切实增强安全生产意识,严格贯彻主体责任； 3、强化责任担当,优化部门监管职能;4、建议修改完善有关原则规定。