临床流行病学第七章队列研究.ppt

队列研究 cohort study军队流行病学教研室 王安辉 wangah@1队列原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示有共同经历或共同状态的一群人，例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历引 言23研究实例 吸烟与肺癌的关系（Doll和Hill）研究目的：验证吸烟是肺癌的病因观察对象：全英国所有注册医生研究因素：一般情况、吸烟（吸烟年限、每日吸烟量、吸烟种类、吸入方式、是否戒烟、戒烟年 限等）分 组：吸 烟 者——暴露组不吸烟者——非暴露组两组年龄、性别等基本相同34随访指标：肺癌死亡随访方法：信访随访时间：从1951年10月开始，以信函（调查表） 访问为手段，调查了59600位医生，得到 满意应答的40701名此研究持续至1976 年，共20余年研究实例 吸烟与肺癌的关系（Doll和Hill）45结果与分析：1956年第二次随访资料（ 35岁以上男性）吸烟与肺癌：吸烟者死亡率：0.9‰不吸烟死亡率：0.07‰吸烟者死亡率/不吸烟者死亡率= 0.9 ‰ /0.07 ‰ =12.86吸烟量与肺癌：吸烟量死亡率 （‰）RR00.071 1-14支0.476.71 15-24支0.8612.28 25支以 上1.6623.71研究实例 吸烟与肺癌的关系（Doll和Hill）56戒 烟 与 肺 癌：戒烟可降低肺癌的危险性，戒烟时间 延长，肺癌死亡率随之下降，有剂量 反应关系吸烟深浅与肺癌：吸入肺部的深度愈深，发生肺癌的危险性愈大结 论吸烟是肺癌死亡的主要危险因素研究实例 吸烟与肺癌的关系（Doll和Hill）677第一节 概 述第二节 研究实例第三节 设计与实施第四节 资料的整理与分析第五节 偏倚及其控制第六节 优缺点8一 、病因研究步骤二 、基本概念三、 基本原理四、 特 点五、 目 的六、 分 类9一、 病因研究步骤分析性研究验证病因假设描述性研究提出病因线索 形成病因假设病因推断推断暴露和疾病 之间的因果关系流行病学实验队列研究病例对照研究第一节概述10二、 基本概念暴露(exposure)指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态 队列(cohort)有共同经历或有共同暴露特征的一群人分为固定队列和动态队列第一节概述11固定队列 Fixed Cohort研究开始研究结束出现结局未 出 现 结 局第一节概述失访12动态队列 Dynamic Cohort研究开始研究结束出现结局失访第一节概述13v根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组v随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系三、 基本原理第一节概述14目标人群代表 性样 本时间顺序 暴露组非暴露组是否暴露队列研究的结构模式图第一节概述NoYesNo结局YesNoYesNo15四、 特 点v观察法 v设立对照 v由因到果，符合时间顺序 v确证暴露和结局因果关系第一节概述16五、 目 的v检验病因假设 ( hypothesis)v评价预防效果 (effect of prevention)v研究疾病自然史( natural history of disease)第一节概述17六、 分 类v前瞻性队列研究v历史性队列研究v双向性队列研究第一节概述1819时间顺序 过去（ 2001） 研究开始 （2011） 将来（ 2021） 历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图19前瞻性队列研究 Prospective Cohort StudyØ研究队列的确定是现在(concurrent)Ø根据研究对象现在暴露分组Ø需要随访(follow-up)Ø结局在将来某时刻出现第一节概述20优点Ø时间顺序增强病因推断可信度Ø直接获得暴露与结局资料，结果可信Ø能获得发病率缺点Ø 所需样本量大，花费大，时间长Ø 影响可行性第一节概述-前瞻性队列研究21历史性队列研究 Historical (Retrospective) Cohort StudyØ根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组Ø不需要随访，研究开始时结局已出现第一节概述-历史性队列研究22双向性队列研究 Mixed (Ambispective) Cohort StudyØ研究队列的确定是过去 Ø根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组 Ø需要随访 Ø结局可能已出现第一节概述-双向性队列研究2324美国学者于1948年在弗明汉镇(马萨诸塞州波士顿以西25公里）建立了一个由5209人组成的研究队列，并通过体检和生活方式调查收集了基线资料。

Framinham heart study 弗明汉心脏病研究2425Framinham heart studyhealth outcomeStudy begins高血压无高血压2526从1948年开始, 所有研究对象每2年进行一次详细的发病情况调查，并进行相应的体检和实验室检查26271948 研究开始1957 高血压可以增加患冠心病的风险（3倍）1970 高血压可以增加患卒中的风险………大部分心血管危险因素来源于弗明汉心脏病研究2728n历史性队列研究Historical (Retrospective) Cohort Studyv根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组v研究开始时结局已出现2829实例： 接触温石棉女工恶性肿瘤死亡的队列研究——国际流行病学传染病学杂志，2006.调查对象： 1960年1月1日至1980年12月31日曾经从事家庭内 温石棉手工纺织作业一年以上的女工 方法：历史性队列研究2930N=56813031结论：接触温石棉的女性纺织工人有明显的肺癌死亡高发倾向313233二硫化碳（CS2）v神经系统毒物，抑制酶的活性，影响脂蛋白代谢，造成心血管疾病v长期接触低浓度二硫化碳可引起慢性中毒，引起精神病、多发性神经炎、动脉粥样硬样等v短时间接触高浓度的二硫化碳蒸气可急性中毒第一节研究实例3420世纪60年代芬兰职业卫生研究所Hernberg和Tolonen教授所做的5年前瞻性队列研究确定了二硫化碳长期低剂量暴露与冠心病的因果关系 第一节研究实例35一 、确定研究因素 v 研究因素长期低剂量的CS2暴露v 定义有CS2暴露，在不引起急性中毒的车 间工作至少5年以上 第一节研究实例36二 、确定研究结局 心肌梗死血压变化 心电图改变 心绞痛发作第一节研究实例37三、 确定研究现场和人群 暴露组1942~1967年间某粘纤厂25至64岁，至少有5年CS2暴露史的所有工人（343名，男性）对照组年龄相差不超过3岁，出生地区相同，工种的体 力消耗相当，在同一城市的造纸厂随机选择的343名男性工人 第一节研究实例38四、 资料收集 v查阅档案记录用药情况、既往车间CS2的浓度等v询问 姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业 余时间的体力活动情况v实验室检查 血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、 心脏大小、体重及车间CS2浓度的动态变化 第一节研究实例39五、 质量控制 v采用国际通用的标准和规定 v事先校准各种仪器和设备v重复测量和分析某些指标第一节研究实例40六、 资料分析vCS2暴露组发生心肌梗死的相对危险度为3.57，两组致死性心肌梗死发生率和总的心肌梗死发生率差异有显著性（表1）vCS2在不同临床类型冠心病的发生中作用程度不同（表2）第一节研究实例41暴露组和对照组的心机梗死发生率及相对危险度暴露组和对照组的心机梗死发生率及相对危险度第一节研究实例42表2 CS2与不同临床类型冠心病的RR与AR比较临临床类类型RRAR心肌梗塞3.575.25致死性心肌梗塞4.693.21非致死性心肌梗塞2.742.04心绞绞痛1.8911.6心电图电图 冠心样样改 变变1.46.1第二节研究实例43七、 结论 v长期低剂量（20~30ppm）CS2暴露与冠心病的发病和死亡存在因果关系 vCS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，其他类型也有不同程度的表现v措施 芬兰当局已于1972年把CS2的车间最高容许浓度从20ppm降至10ppm 第二节研究实例44一、 确定研究因素二、 确定研究结局三 、确定研究现场和研究人群四 、确定队列大小五 、资料收集与随访六 、质量控制45v主要暴露因素在描述性研究和病例对照研究的基础上确定一、 确定研究因素v可能影响结局暴露因素混杂因素 人口学特征等 v暴露测量1.性质 定性(quality) 定量(quantity)2.方法 访谈 实验室检查 查阅记录第三节设计与实施46v结局是研究队列中预期结果事件 发病或死亡某些血清指标分子标志的变化定性或定量二、 确定研究结局47v一次研究可有多个结局慢性支 气管炎冠心病肺癌肺癌吸烟吸烟48v结局的测量采用国际或国内通用的标准491.有足够符合条件的研究对象2.领导重视、群众支持3.医疗条件较好，交通较便利4.发病率较高三 、确定研究现场和人群研究现场50v从目标人群中抽出的具有代表性的人 群v未患所研究疾病 v分为暴露人群和非暴露人群研究人群51暴露人群的选择 1.职业人群 (occupational exposure)2.特殊暴露人群3.一般人群(general population)4.有组织的人群团体52非暴露（对照）人群的选择1.内对照(internal controls) 一群研究对象内部2.外对照(external controls) 一群研究对象外部3.总人口对照整个地区现成的发病或死亡资料4.多重对照(multiple controls) 两种或以上的形式53影响样本大小因素1.抽样方法2.暴露组与非暴露组的比例3.失访四、 确定队列样本大小 54影响样本含量参数1.非暴露人群或全人群中所研究疾病发病率p02.暴露人群与对照中疾病发病率之差3.第一类错误概率α4.把握度(power) 1-β55v公式法样本大小的计算条件 暴露组和对照组样本含量相等：：两个发病率的平均值两个发病率的平均值P P1 1：：暴露组预期发病率暴露组预期发病率P P0 0：：对照组预期发病率对照组预期发病率56五 、资料收集与随访l基线资料l随访l资料收集57v基线(base-line)资料暴露的资料个体的其他信息58v随访(follow-up)1.随访对象、内容和方法2.随访间隔3.随访者4.观察终点5.观察终止时间59观察终点（end-point） 研究对象出现了预期的结果 观察终止时间整个研究工作截止的时间 601.查阅纪录2.调查询问 3.健康或疾病检查4.环境监测等v资料收集方式6162随访方法 ：对暴露组和对照组应采取相同的随访方法在整个随访过程中，随访方法应保持不变随 访随访内容：研究因素的暴露情况与发病或死亡相关的情况 整个人群人口变动情况6263l随访终止时间：是指整个研究工作截止的时间随 访随访终止时间取决于：暴露因素与疾病的联系强度疾病的潜伏期631.调查员选择2.调查员培训3.制定调查员手册4.监督六、 质量控制64一 、资料整理表二 、人时的计算三 、率的计算四、暴露与疾病关联程度65一、 资料整理表病例非病例合计计暴露组组aba+b非暴露组组cdc+d合计计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率=a/(a+b) 对照组发病率=c/(c+d)66二 、人时的计算v精确法v近似法v寿命表法6768寿命表法：Lx=Ix＋1/2(Nx－Dx－Wx) Ix+1=Ix＋Nx－Dx－Wx 其。