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ESC妊娠期心脏病指南妊娠期心脏病指南指南内容指南内容妊娠期常用药物安全性疾病筛查风险评估多学科治疗 一一 关于基因测试和咨询关于基因测试和咨询父或母患有常染色体显性遗传的心血管疾病，后代有50%的遗传风险，如马凡综合症，肥厚型心肌病，长QT综合症基因测试遗传咨询：12周绒毛活检，先心病孕妇12-13周 胎儿超声心电图检测二二 妊娠期间的心血管病诊断：运动试验妊娠期间的心血管病诊断：运动试验优势：客观评估容量功能，变时性和血压反应以及运动引起的心律失常适应症：已知有心脏疾病的患者检查时机：孕前最佳；孕期行亚极量运动试验（无证据表明会增加自然流产风险）二二 妊娠期间的心血管病诊断：妊娠期间的心血管病诊断：MRI优势：诊断复杂性心脏疾病或主动脉病理构造对其他检查措施仍不足以诊断心脏结构异常时的补充检查手段孕期避免放射性辐射检查，除非其他诊断工具无法明确诊断时，应在12周后，射线暴露剂量尽可能小于50mGy三三 妊娠期间干预母体妊娠期间干预母体1 1 经皮介入干预：经皮介入干预：适应症：心律失常药物治疗无效或引起血流动力学损害时最佳时机：孕16周后术前准备：肝素抗凝至凝血时间至少大于200s，不超过300s术前胎儿保护：缩短暴光时间，屏蔽妊娠子宫三三 妊娠期间干预母体妊娠期间干预母体2 体外循环下心脏手术适应症：药物治疗或介入治疗失败和母亲生命受到威胁时最佳时机：孕13-28周风险：儿童后期神经受损发病率高达3-6%，胎儿死亡率高。

孕妇死亡率与非孕期相同四四 关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作跨学科团队专科中心治疗急需登记和前瞻性研究WHO危险分层：级修订修订WHO妊娠期心血管疾病危险分层妊娠期心血管疾病危险分层原则原则v级 没有检测到没有检测到产妇死亡风险的增加和没有/轻度增加风 险发生率v级 轻量增加轻量增加产妇死亡风险或中度增加风险的发生率v级 显著增加显著增加产妇死亡风险或严重的风险发生率；需要咨询专家；如果决定妊娠，在妊娠、分娩和产褥期，需严密的心脏和产科专家监测v级 极高的极高的产妇死亡率或严重的风险发生率；妊娠禁忌症；如果妊娠了，应讨论终止妊娠；如果继续妊娠；应级监护WHO危险分层：危险分层：级级 心脏病随访情况心脏病随访情况级：孕期12次级：每三个月级：高风险，每月或每双月，产科及心脏科级：应避免妊娠，若已妊娠且不考虑终止妊娠，每月或每双月WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层修订妊娠期心血管疾病风险分层级：非复杂的、小而轻的肺动脉瓣狭窄、 PDA 、二尖瓣脱垂；已成功修复的简单病变：房缺、室缺、 PDA 、肺静脉异常引流孤立的房早或室早级（良好，无并发症）：无手术的房缺、室缺法四修复术后大部分心律失常WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层修订妊娠期心血管疾病风险分层 级：轻度左室功能不全、肥厚型心肌病，自体或外源性心瓣膜病，已修复的主动脉瓣狭窄级：机械瓣，发绀型心脏病（未修复）级(妊娠禁忌)：任何原因的肺动脉高压，严重全心功能不全，既往围生期心肌病并残留左室功能受损，重度二尖瓣及主动脉瓣狭窄等等预测心脏病孕妇发生新生儿事件预测心脏病孕妇发生新生儿事件新生儿并发症20-28%，新生儿死亡率1-4%预测征：基础心功能NYHA分级级或发绀产妇左心室梗阻妊娠期间吸烟多胎妊娠妊娠期间口服抗凝剂机械瓣膜 五五 2011年年ESC妊娠心血管疾病诊治指南建议妊娠心血管疾病诊治指南建议 六六 妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐七七 妊娠与先心病妊娠与先心病多数患者能很好耐受妊娠妊娠风险取决于基础心脏疾病，心室和瓣膜功能，心功能分级和发绀情况孕前应评估心功能超声心动图和运动试验心脏手术修复治疗多数患者可经阴道分娩，有产科指征或心功能恶化可剖宫产八八 妊娠与心脏瓣膜病妊娠与心脏瓣膜病 瓣膜病导致的心房颤动是血栓栓塞的重要危险因素抗凝治疗是瓣膜病治疗的重要环节举例举例：二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄孕孕妇妇一一旦旦出出现现心心房房颤颤动动，需需立立即即启启动动抗抗凝凝治治疗疗首选普通肝素，随后调整为低分子肝素，如果华法林用量5 mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0-2.5；如果华法林用量5 mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。

九九 妊娠与静脉血栓栓塞（妊娠与静脉血栓栓塞（VTE） 高危因素如既往VTE病史、年龄35岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克和（或）脱水、刮宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等 推荐所有怀孕和准备怀孕的妇女做VTE高危风险的评估 LMWH：孕期和产褥期急性肺栓塞预防和治疗的首选药物优势：骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低孕期抗凝治疗方法孕期抗凝治疗方法高高危危者者：产前及产后预防性应用LMWH，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；加压弹力袜加压弹力袜，监测监测D-D-二聚体和加压超声检查二聚体和加压超声检查低危者：应及早活动并避免脱水抗凝选择高危孕妇急性VTE推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWHUFH主要用于肾功能衰竭的患者，并可用于治疗大块肺栓塞当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗在引产或剖宫产前至少36 h，LMWH必须更换为UFH； UFH需在产前46h停用，如果未出现出血并发症，在产后6 h开始应用，不影响母乳喂养妊娠期禁用溶栓剂妊娠期禁用溶栓剂十十 妊娠合并血压紊乱妊娠合并血压紊乱具体见妊娠期高血压疾病指南缺陷指南缺陷未明确严重肺动脉高压患者何时可耐受妊娠人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝剂，但是妊娠初期的治疗存有争议均为C级证据积极意义积极意义由于妊娠期心血管疾病领域前瞻性或随机性研究较少，2011 ESC指南的多数建议为专家意见（C级证据）在期待更多临床证据的同时，借鉴指南建议来指导临床工作仍有其积极意义。

历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉发展的动脉2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车路建成通车1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成专用铁路落成交通运输交通运输开平开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望的强烈愿望2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有权收归国有4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生正式成立，标志着中国新式航运业的诞生2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。

在列强排挤中艰难求生2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展此后十年间，航空事业获得较快发展轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关邮传正式脱离海关2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端办电报的开端2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。

转变了人们的思想观念2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。

政府及各阶层人士的提倡与推动串点成面串点成面握全局握全局一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展进中国社会发展2)列强侵华的需要为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件了物质条件2特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展空都获得了一定程度的发展2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵3)地域之间的发展不平衡地域之间的发展不平衡3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。

系，丰富了人们的生活2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”这说明该企业的创办这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D。