广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准[汇编].pdf

广西壮族自治区消毒供应室审 核验收评分标准 广西壮族自治区消毒供应室审核验收评分标准 （三、二级医院） 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 实得 分 一、建筑布局合理50 1. 床位与建筑面积之比为 1：0.50.7m 2 根据全院床位数与供应室 建筑面积计算 5 面 积 达 不 到 酌 情 扣 分 2. 位置相对独立，接近住 院部、门诊部、和手术室， 周围环境清洁，无污染源 避开垃圾场、烧煤式锅炉 房、洗衣房、食堂、动物 房、尘土路等 10 做 不 到 不 得分 3. 室内通风、采光良好实地查看5 一 处 不 符 3 合扣 2 分 4. 严格分区：分为污染区、 清洁区、无菌物品存放区、 办公生活区各区域有明显 标志和实际屏障相隔 布局要求从污染区清洁 区无菌物品存放区 5 一 处 不 符 合扣 2 分 5. 污染区、清洁区、无菌 物品存放区之间的人流由 洁到污，物流由污到洁、 强 制通过人流、物流不准交 叉和逆行 有回收清洗精处理 包装灭菌无菌物品贮 存；洗车（区域）或停车 （区域） 5 不 按 要 求 布 局 扣 5 分 6. 区域之间有实际屏障 区域之间用传递玻璃门、 窗作隔离屏障。

10 一 处 达 不 到扣 5 分 7. 室内地面光滑、便于消实地查看5 一 处 达 不 4 毒清洗到扣 5 分 8. 墙壁及天花板无裂隙、 不落尘 实地查看5 一 处 达 不 到扣 5 分 二、必备条件250 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 实 得 分 1. 人员配备70 配备护士长， 三级医疗机 构消毒供应室护士长具有 大专学历，护师或以上专业 技术职称，二级医疗机构消 毒供应室护士长具有中专 查阅证件10 达 不 到 扣 10 分 5 学历，护师或以上专业技术 职称，在消毒供应室工作满 2 年 护理人员与床位之比为 1：4050 根据医院床位计算人员比 例 10 一 人 不 符 合扣 1 分 护士占工作人员1/3 ，并 具有中专以上学历 检查学历证明10 一 人 不 符 合扣 1 分 护士具有护理专业技术 职称 检查证件10 一 人 不 符 合扣 1 分 身体健康， 无传染病， 有 健康档案 每年体检一次，查阅体检 记录及健康档案肝炎、 结核等传染病活动期、艾 滋病者不得从事消毒供应 10 一 人 不 符 合扣 5 分 6 室工作 消毒员具有省级卫生行 政部门颁发的消毒员上岗 证及当地技术监督局颁发 的特种容器操作证方能上 岗 查上岗证10 一 人 不 符 合扣 5 分 各级人员掌握相关的消 毒灭菌、消毒隔离专业知 识，定期进行 消毒技术规 范培训。

查阅培训学习资料10 一 人 不 符 合扣 5 分 2. 规章制度 认真执行国家及卫生部 颁发的消毒管理办法 、 75 7 消毒技术规范、 医院感 染管理规范、 医疗废物管 理条例等法律、法规，结 合医院实际，建立健全各项 规章制度及岗位职责 (1) 消毒供应室一般工作制 度 5 一 处 不 符 合扣 2 分 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 实得 分 (2) 消毒隔离制度5 一 处 不 符 合扣 2 分 (3) 一次性使用无菌医疗用 品管理制度 5 一 处 不 符 合扣 2 分 8 (4) 灭菌效果监测制度查阅资料10 一 处 不 符 合扣 2 分 (5) 热原反应追查制度查阅资料及执行制度5 一 处 不 符 合扣 2 分 (6) 质量检查制度 护长、质控员定期检查、 评价，整改及记录 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (7) 查对制度查阅资料5 一 处 不 符 合扣 2 分 (8) 差错事故登记制度 差错事故经过、讨论、定 性、整改有记录 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (9) 下收、下送制度 要求每天至少1 次下收下 送，实地检查 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (10) 清洁卫生制度实地查看并了解制度执行5 一 处 不 符 9 情况合扣 2 分 (11) 物品管理制度 实地检查制度与实际管理 是否相符 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (12) 各级人员岗位职责 要求各级人员熟记岗位职 责，提问一名工作人员 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (13) 不同物品的洗涤、包 装、灭菌、存放制度 符合消毒技术规范要 求 5 一 处 不 符 合扣 2 分 (14) 技术操作规程 符合消毒技术规范要 求 5 一 处 不 符 合扣 2 分 3. 必备设备70 （1）. 污染区25 供水方便 有自来水、软水或去离子 水 4 一 处 不 符 合扣 2 分 10 通风降温设备空调或风扇4 一 处 不 符 合扣 2 分 软水交换器实地考查4 不 符 合 要 求扣 3 分 超声洗涤机或自动清洗 系统 实地考查5 不 符 合 要 求扣 5 分 针头清洗设备实地考查4 不 符 合 要 求扣 4 分 空气消毒（净化）设备紫外线灯等4 一 处 不 符 合扣 4 分 . 清洁区25 供水供气方便有自来水、蒸气5 一 处 不 符 合扣 1 分 11 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 实得 分 通风降温设备空调或风扇5 一 处 不 符 合扣 1 分 空气消毒（净化）设备 紫外线灯等。

（层流净化系 统或中央空调除外） 5 一 处 不 符 合 扣1.5 分 压力蒸气灭菌器 下排式压力灭菌器或预真 空压力灭菌器 10 不 符 合 扣 5 分 . 无菌物品存放区20 无菌物品存放柜、 存放架 有条件的医院用不锈钢存 放架、柜 5 一 处 不 符 合扣 2 分 防尘设备有沙门、沙窗进行防尘5 一 处 不 符 12 （要有缓冲区），层流净化 系统或中央空调除外 合扣 2 分 通风降温设备 空调或排风扇、除湿机 （层 流净化系统或中央空调除 外） 5 一 处 不 符 合扣 2 分 空气消毒（净化）设备 三氧空气消毒机或层流净 化系统等 5 不 符 合 扣 4 分 4. 必备用品35 . 污染区25 洗涤池（盆） 实地查看要求有不锈钢 手工清洗池 4 一 处 不 符 合扣 2 分 去污用具去污盆，清洗刷4 一 处 不 符 合扣 2 分 13 去热原物品、 三效热原灭活剂等去热原 物品 4 一 处 不 符 合扣 2 分 各种有盖的消毒浸泡容 器 实地查看4 一 处 不 符 合扣 2 分 防护用品 个人防护镜、防酸衣、胶 鞋 5 一 处 不 符 合扣 2 分 洗涤用具清洗筐或清洗架4 一 处 不 符 合扣 2 分 . 清洁区10 包装容器或包装材料实地查看5 不 符 合 扣 5 分 下收下送车实地查看5 一 处 不 符 合扣 2 分 14 三、管理200 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 实得 分 1. 组织管理15 由护理部直接领导 护理部定期对业务进行检 查、指导，查记录 5 一 处 不 符 合扣 2 分 科室有年计划、月安排查阅资料5 一 处 不 符 合扣 2 分 与临床各科协调合作好实地了解并检查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 2. 护理业务技术管理20 有完善的技术操作常 规 符合消毒技术规范要 求 5 一 处 不 符 合扣 2 分 15 重视护理人员业务培训， 科室业务学习每月一次。

查学习资料、记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 每季度进行专科理论、 专 科技能抽考一次 查考试或查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 开展继续教育实行学分 制 查继续教育学分登记本5 一 处 不 符 合扣 2 分 3. 质量管理70 物品质量管理45 处理后待灭菌物品的合 格率 98% 查待灭菌物品 24 件20 a 物品洁净干燥、无破损5 一 处 不 符 合扣 2 分 b 包装规范、物品齐全，体下排式灭菌器物品包：体5 一 处 不 符 16 积、体重不超标积不超过30cm30cm 25cm.， 脉动真空式灭菌器 物品包：体积不超过30cm 30cm 50cm.， 金属包不 超过 7kg，敷料包不超过 5kg 合扣 2 分 c 包布洁净、干燥、平整， 容器严密， 包布、容器一用 一清洗 实地抽查5 一 处 不 符 合扣 1 分 d 各种穿刺针头通畅、洁净、 无裂隙、无钩、无锈、无弯 曲 实地抽查5 一 处 不 符 合扣 1 分 无菌物品灭菌合格率达抽查无菌包 12 个25 17 100% 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 a 包装规范、有灭菌日期、 有效期、责任者、校对者签 名、化学指示胶带 实地抽查5 一 处 不 符 合扣 1 分 b 物品齐全适用实地抽查5 一 处 不 符 合扣 1 分 c 大包内有化学指示卡实地抽查5 一 处 不 符 合扣 1 分 d 细菌培养一次 / 月不得检出微生物10 一 处 不 符 合扣 2 分 18 . 环境卫生质量管理实地考查环境卫生情况20 墙壁洁净、无污渍实地考查5 一 处 不 符 合扣 2 分 地板清洁实地考查5 一 处 不 符 合扣 2 分 物品、桌椅无尘， 整齐有 序 实地考查5 一 处 不 符 合扣 2 分 无杂物、异味、蜘蛛网实地考查5 一 处 不 符 合扣 2 分 . 质量分析会：每月召开 质量分析会 1 次，对物品质 量、空气质量、 灭菌效果监 测进行全面分析， 对存在问 查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 19 题及时整改，并有记录 4. 一次性无菌物品管理 符合医院感染管理规范 要求、 25 无菌物品存放在无菌区离 地 20cm， 离 天 花 板 50cm ，离墙 5cm的无菌物 品储存架上。

一次性无菌物 品应拆除外包装后方进入 无菌区存放 实地查看15 一 处 不 符 合扣 2 分 发放时监测外观及灭菌有 效期 查实物10 一 处 不 符 合扣 2 分 5. 下收下送管理20 专人、专车实地查看5 一 处 不 符 20 合扣 2 分 标准评审细则及检查要点 分 值 扣分标准 收、送物品洁、污分开实地查看5 一 处 不 符 合扣 2 分 下送车每日清洁、 下收车 每次清洁消毒 实地查看5 一 处 不 符 合扣 2 分 下收下送车标志明显， 分 区存放 实地查看5 一 处 不 符 合扣 2 分 6. 消毒、灭菌效能监测管 理 50 . 灭菌效能监测35 高压蒸气灭菌器灭菌效有完整的监测记录20 21 果监测 a 工艺监测 / 每次灭菌查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 b 化学监测 / 每次灭菌查标本5 一 处 不 符 合扣 2 分 c B-D 试验一次 / 每日/ 每锅 查测试纸5 一 处 不 符 合扣 2 分 d 生物监测一次 / 每月 查记录及生物剂在有效期 内 5 一 处 不 符 合扣 2 分 环氧乙烷气体灭菌器 效能监测（三级医院） 有完整的监测记录，15 a、工艺灭菌 / 每次灭菌查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 22 b、化学监测 / 每次灭菌查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 c、生物监测一次 / 每月 查记录及生物剂在有效期 内 5 一 处 不 符 合扣 2 分 . 空气消毒： 污染区、无 菌区用紫外线或三氧空气 消毒机，每天空气消毒一次 （层流净化系统或中央空 调除外），每半年监测紫外 线照射强度一次均有记录。

查记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 . 每天进行各种消毒液 浓度监测一次并有记录 查阅监测记录5 一 处 不 符 合扣 2 分 . 每月做空气细菌培养查送检报告单5 一 处 不 符 23 一次合扣 2 分 注： 1、广西壮族自治区医院消毒供应室审核验收评分标准总分为500 分：三级医院“一” “二” “三”项总分分别达到35，220，165 分以上为达标，其中一项不达标为不合格 二级医院“一” “二” “三”项总分分别达到25，210，165 分以上为达。