苏晓教授对强直性脊柱炎的诊疗经验.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑苏晓教授对强直性脊柱炎的诊疗经验 吴菲雅　 【摘 要】 苏晓教授认为，强直性脊柱炎属于本虚标实，以肝肾亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标，治疗上总结多年临床阅历，结合本病发病特点及中药现代药理学研究成果，采用补肾强督、活血通络之法，提防顾护脾胃 【关键词】 强直性脊柱炎;中医药疗法;治疗阅历;苏晓 苏晓教授是上海市中医药学会风湿病分会主任委员、上海市中西医结合学会风湿病分会副主任委员，多年来潜心于中西医结合治疗风湿病的临床研究，在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）治疗方面积累了丰富的临床阅历 AS以中轴关节受累为主，可影响外周关节，以非对称性大关节炎较常见，同时可有关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直，致残率极高[1]本病发病率约为0.3%，男女之比约为2∶1～3∶1[2]笔者有幸跟师苏晓教授，现将其治疗AS阅历整理如下，以飨同道 1 病因病机 中医学对AS的熟悉最早见于《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也认为风、寒、湿是痹证的常见病因，对痹证的病机、证候分类及蜕变均有阐述，是关于痹证最早的、最系统的论述。

《医林改错》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛，总名曰痹证与AS发病特征有好像之处，但以此命名不够切实古籍中记载的“骨痹”“肾痹”“脊强”“背偻”等均与AS临床特点有响应之处[3]，但是并不全面焦树德等[4-5]提出以“大偻”作为本病的病名大偻”之名最早见于《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精那么养神，柔那么养筋开阖不得，寒气从之，乃生大偻得阳气养护，才能精神爽慧，筋脉温和，方可活动自如阳气不固，腠理开合失常，加之寒邪侵袭入里，寒性凝滞，阻滞筋脉骨节阳气，展现腰背部弯曲不能直起，与AS表现颇为好像焦树德[4]认为，“大偻”有2种涵义：一是指脊柱作为人体最大的支柱，一是指病情深重大偻”可用以定义脊柱弯曲、背俯、病情深重的疾病目前“大偻”病名已正式纳入国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病临床验证方案，并在全国风湿病专科中广泛使用 苏晓教授认为，本病以肝肾亏虚为本，外感诸邪为标AS发病部位主要为腰骶部、脊柱及椎旁组织，《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣腰是肾之精气所溉之域，如功能流失，不能活动自如，是肾气缺乏的表现《景岳全书》曰：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。

腰为肾府，与足太阳膀胱经相表里，而脊柱位于后背正中，是督脉循行所在，督脉挟脊贯腰骶，是阳脉之督纲，总督一身阳经之脉气，膀胱经走于背部，与督脉并行，合于腰部，可見肾督在本病发病中的重要地位肾藏精，主骨生髓;肝藏血，主筋;肝肾同源，精血同源，共养筋骨，精血充盛，肾督有所养，那么筋骨关节活动自如《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不成干正气充盛，邪气缺乏以致病《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹认为正气虚弱是发病的内在因素或素体正气缺乏，或后天调养失当，致肝肾亏虚，气血缺乏，正不御邪，外邪趁虚侵袭骨节肌肉，使筋脉痹阻不通，肾督两虚，腰骶、脊背失其所养是发病之本 《证治准绳》指出：“腰痛，有风，有寒，有湿，有热，有瘀血，有气滞，有痰饮，皆标也……肾虚，其本也对于腰痛不适，风、寒、湿、热、瘀血、气滞、痰饮等邪气都不是根本理由，肾虚才是根本《七松岩集》中说：“痛有虚实之分……所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，所谓实者，非肾家自实……为湿痰瘀血凝滞不通而为痛概括了腰痛的病因和分型，认为腰痛有虚实之分，虚者是“两肾之精神气血虚”，实者是寒湿痰瘀血凝滞经络所致综上可见，腰骶、脊背部疼痛、活动不利的根本理由是肾虚，而又与风、寒、湿、热、痰饮、瘀血等理由紧密相关。

苏晓教授认为，患者气血缺乏，肝肾亏虚，腰髓失养，筋脉失荣，外有风寒湿热诸邪侵袭腰骶、脊背部经络，致经络阻滞，日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行失畅，致血停为瘀，湿凝为痰，化生痰饮、瘀血，与外邪相合，阻痹经络，深入骨骱，展现骨节疼痛、屈伸不利，甚至僵硬、畸变等病症 2 辨治阅历 苏晓教授认为，治病必求于本，基于本病本虚标实，以扶正祛邪作为根本治那么本病新病多实，久病多虚，辨证分为早期与后期，分期辨证论治早期风寒湿热之邪入侵，正气尚能抗邪，表现以实证为主或寒湿痹阻，症见腰背冷痛重着，转侧不利，疼痛感寒后加剧，得温痛减，晨起僵硬，舌淡，苔白腻，脉沉而迟钝治疗以散寒除湿，温经通络为主或湿热痹阻，症见腰骶、脊背疼痛强烈，屈伸不利，夜间尤甚，晨起僵硬，活动后减轻，口干发热，小便黄赤，大便黏腻，舌红，苔黄，脉滑数，此证型以清热利湿为法，兼以补肾活血兼顾其本患者疾病反复发作或渐进进展，日久进入疾病后期，多正虚邪实，病久邪深，气血亏虚，肝肾虚损，筋脉失养，疼痛表现多不明显，仅微弱疼痛，晨起腰背部僵硬，活动后可缓解，或以腰背强直，脊柱变形，腰弯背驼为主要表现，腰膝酸软，畏寒喜暖，舌淡，苔薄，脉沉细，治以补肾强督、活血通络为主。

苏晓教授结合本病的发病特点及现代药理学研究成果，总结出治疗阅历方，方中常用补益肝肾之效的淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生、羌活等，同时加用威灵仙、岗稔根辅以祛风湿、舒经通络淫羊藿性温，入肝肾二经，补命门、益精气、强筋骨、补肾壮阳，现代药理学研究察觉，淫羊藿能提高内源性激素水平[6]，淫羊藿苷可以抑制细胞因子对成纤维细胞成骨型标志物的影响，从而抑制成纤维细胞进一步向成骨型的分化[7]作为常用药对的杜仲、续断，同入肝肾二经，共奏补肝肾、壮腰膝、强筋骨之功，现代药理学研究察觉，杜仲、续断对细胞免疫功能起到双向调理作用[8-9]桑寄生入肝肾二经，祛风湿、补肝肾、强筋骨，桑寄生的抗炎、镇痛效果显著[10-11]羌活祛风化湿、散寒通络，羌活中紫花前胡苷具有良好的抗炎、镇痛作用[12] 苏晓教授认为，瘀血既可作为致病因素，又可作为病理产物，贯穿AS疾病始终《类证治裁》曰：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络故方中以丹参、川芎、鸡血藤、王不留行等活血化瘀、通络止痛;偏热者，以牡丹皮、赤芍等凉血活血;偏寒者，以桂枝、川乌等温经活血;血瘀日久者，以莪术破血行气止痛AS患者病程日久，还需加用血肉有情之品益精填髓、培本补肾，常用狗脊、鹿角片、龟板等。

血肉有情之品多滋腻，加之患者平素服用西药，多易损伤脾胃，脾胃为后天之本，气血化生之源，故顾护脾胃特别重要苏晓教授多用佛手、香附、陈皮、半夏等理气和胃，调和药性 3 病案举例 患者，男，41岁，2022年11月13日初诊以下腰背部疼痛伴晨僵5年，加重半个月为主诉患者2022年开头展现腰背部疼痛，活动受限，伴晨僵，活动后可轻度改善，外院查人类白细胞抗原-B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节面粗糙，考虑AS，曾服用柳氮磺吡啶片、塞来昔布等西药治疗，病症有所缓解半个月前展现疼痛病症加重，故前来就诊查红细胞沉降率68 mm·h-1，类风湿因子阴性，肝肾功能正常刻诊：腰背部疼痛，活动不利，转侧、弯腰困难，明显僵硬感，胃纳可，二便正常，舌暗红，苔白，脉细查体：双侧“4”字试验阳性，枕墙距试验阳性，Sch?ber试验阳性西医诊断：强直性脊柱炎中医诊断：大偻（肝肾缺乏）治宜补肾强督，通络止痛处方：淫羊藿27 g、羌活27 g、威灵仙27 g、川续断12 g、杜仲12 g、狗脊9 g、金雀根27 g、川芎9 g、丹参27 g、陈皮6 g、制半夏6 g、生甘草6 g14剂，每日1剂，早、晚2次口服。

2022年11月27日二诊，患者腰背部疼痛病症稍有减轻，活动稍有改善，局部喜暖，原方加桂枝9 g服用1个月后病症改善明显，持续予本方稳定治疗 按语：本例患者病程日久，久病必虚，肝肾虚损，腰髓失养，筋脉失荣，治宜补肾强督，活血通络方中淫羊藿补肾壮阳，益精填髓;羌活、威灵仙祛风除湿，散寒通络;杜仲、续断共补肝肾，壮腰膝，强筋骨;狗脊益精填髓，培本补肾;久病必瘀，佐以川芎、丹参活血化瘀，通络止痛;陈皮、半夏理气调中;甘草调和诸药肾督有所补益，那么腰髓有养，筋脉有荣，疾病有解 — 7 —。