半肝血流完全阻断无血切肝术黑底.ppt

半肝血流完全阻断下无血切肝术半肝血流完全阻断下无血切肝术杨甲梅第二军医大学东方肝胆外科医院切肝时理想的控制肝创面出血的血流阻断方法应具备以下条件：l l1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞l l2.残肝无缺血再灌注损伤l l3.不影响其他脏器的血液循环l l4.保持全身血液循环稳定肝切除时常用的肝血流阻断方法肝切除时常用的肝血流阻断方法4.半肝入肝血流阻断＋同侧肝静脉阻断半肝入肝血流阻断＋同侧肝静脉阻断1.1.全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断( (第一肝门阻断第一肝门阻断第一肝门阻断第一肝门阻断) )2.全肝血流阻断全肝血流阻断3.半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断全全肝肝入入肝肝血血流流阻阻断断（（第第一一肝肝门门阻阻断断））肝静脉出血、空气栓塞肝静脉出血、空气栓塞全肝入肝血流阻断优优优优 点点点点l l操作简单操作简单l l控制出血效果明显控制出血效果明显不不不不 足足足足l l残肝缺血再灌注损伤残肝缺血再灌注损伤l l肝门阻断时间严格受限肝门阻断时间严格受限l l胃肠道瘀血，粘膜屏障功胃肠道瘀血，粘膜屏障功能受损，可导致菌血症和能受损，可导致菌血症和内毒素血症，这与多脏器内毒素血症，这与多脏器功能衰竭的发生关系密切功能衰竭的发生关系密切l l可发生肝静脉、下腔静脉可发生肝静脉、下腔静脉出血和气栓出血和气栓全全肝肝血血流流阻阻断断胃肠道、肾脏淤血，胃肠道、肾脏淤血，血液动力学易被干扰血液动力学易被干扰全肝血流阻断优优优优 点点点点l l控制出血效果显著，控制出血效果显著，切肝时基本无出血切肝时基本无出血不不不不 足足足足l l除有全肝入肝血流阻除有全肝入肝血流阻断的不足外，对全身断的不足外，对全身血流动力学影响较大，血流动力学影响较大，易引起心、肺、肾功易引起心、肺、肾功能障碍，增加严重并能障碍，增加严重并发症的发生发症的发生l l手术操作有一定难度手术操作有一定难度半半肝肝入入肝肝血血流流阻阻断断半肝入肝血流阻断优优优优 点点点点l l不影响残肝血供，避免了不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制断时间无严格限制l l保证了胃肠道血流通畅，保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损避免了粘膜屏障受损l l半肝分界清晰半肝分界清晰l l对其他脏器干扰小对其他脏器干扰小不不 足足l l残肝侧肝切面的的出残肝侧肝切面的的出血得不到控制血得不到控制l l肝静脉系统出血、气肝静脉系统出血、气栓栓半半肝肝入入肝肝血血流流阻阻断断+同同侧侧肝肝静静脉脉阻阻断断半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断优优优优 点点点点l l不影响残肝血供，避免了不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制断时间无严格限制l l保证了胃肠道血流通畅，保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损避免了粘膜屏障受损l l避免了肝静脉出血和气栓避免了肝静脉出血和气栓l l半肝分界清晰半肝分界清晰l l对其他脏器干扰小对其他脏器干扰小不不不不 足足足足l l未阻断肝短静脉，肝未阻断肝短静脉，肝切面仍可出现大量出切面仍可出现大量出血和发生气栓血和发生气栓l l残肝侧肝切面的的出残肝侧肝切面的的出血得不到控制血得不到控制l l在肝外分离显露肝静在肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险脉有较大难度和风险肝后隧道的解剖学观察B. TROTOVSEK, E. B. TROTOVSEK, E. M. GADZIJEV, D. M. GADZIJEV, D. RAVNIK RAVNIK & M. & M. HRIBERNIK. Liver HRIBERNIK. Liver hanging maneuver for hanging maneuver for right right hemiliverhemiliver in situ in situ donation – anatomical donation – anatomical considerations. considerations. HPB,2006;8:35-37HPB,2006;8:35-37l l受上述解剖研究的启发和作者本人在采用前述各种肝血流阻断方法下，施行近万例肝切除的基础上，设计了一种半肝血流完全阻断方法用于肝切除术。

经初步应用获得了较理想的结果半肝血流完全阻断法步骤：l l1.1.游离患侧半肝，于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉游离患侧半肝，于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉之间的间隙；之间的间隙；l l2.2.打开肝下下腔静脉前壁腹膜，用长弯钳沿腔静脉前壁中打开肝下下腔静脉前壁腹膜，用长弯钳沿腔静脉前壁中线在腔静脉前壁与肝脏间向上盲性分离，直至钳尖从右肝线在腔静脉前壁与肝脏间向上盲性分离，直至钳尖从右肝静脉和中肝静脉根部之间穿出；静脉和中肝静脉根部之间穿出；l l3.3.夹住一夹住一60cm60cm长的脐带线中点，穿过肝后隧道，将其在中长的脐带线中点，穿过肝后隧道，将其在中点剪断成两根；点剪断成两根；l l4.4.一根用于绕置于肝预切线处阻断来自对侧肝脏的出血，一根用于绕置于肝预切线处阻断来自对侧肝脏的出血，另一根用于阻断患侧肝静脉和肝短静脉；另一根用于阻断患侧肝静脉和肝短静脉；l l5.5.于横沟上缘在患侧于横沟上缘在患侧GlissonGlisson氏鞘外钝性分离置阻断带，阻氏鞘外钝性分离置阻断带，阻断患侧入肝血流；断患侧入肝血流；l l6.6.阻断顺序：阻断顺序：患侧肝动脉、门静脉患侧肝动脉、门静脉→→肝切面交通支血管肝切面交通支血管→→患侧肝静脉、肝短静脉。

患侧肝静脉、肝短静脉半半肝肝血血流流完完全全阻阻断断临床对比研究2006年2月至2006年5月行半肝血流完全阻断切肝术14例（A组），全肝入肝血流阻断切肝术14例（B组）两组一般情况比较A A组组B B组组男男/ /女（例）女（例）10/410/412/212/2中位年龄（岁）中位年龄（岁）46464949肝功能肝功能ChildChild分级分级均为均为A A级级均为均为A A级级病理诊断病理诊断均为肝细胞癌均为肝细胞癌均为肝细胞癌均为肝细胞癌肿瘤直径（肿瘤直径（cmcm））6.746.74±4.02±4.027.657.65±3.71±3.71合并肝炎后肝硬化（例）合并肝炎后肝硬化（例）5 56 6合并门静脉分支癌栓（例）合并门静脉分支癌栓（例）2 23 3以上各项指标P值均＞0.05两组手术方式情况A A组（例）组（例）B B组（例）组（例）右半肝切除右半肝切除6 68 8右半肝上段切除右半肝上段切除2 20 0右半肝下段切除右半肝下段切除1 11 1肝右后叶切除肝右后叶切除4 41 1左半肝切除左半肝切除1 12 2肝左外叶切除肝左外叶切除0 02 2两组肝切除体积比较l lA A组组418cm418cm3 3～～1792cm1792cm3 3，，平均平均924.95 924.95 ±431.70±431.70 cmcm3 3l lB B组组430430cmcm3 3～～14781478cmcm3 3，，平均平均792.73792.73±395.22±395.22cmcm3 3l lP P＞＞0.050.05两组病例术中生命体征平稳，有创动脉压监测收缩压均保持在90mmHg以上，血氧饱和度均为100％。

术中无气栓发生，无手术死亡术中肝血流阻断时间l lA A组组1010分钟～分钟～4848分钟，分钟，平均平均27.0727.07±8.69±8.69分钟，分钟，均阻断一次均阻断一次l lB B组组1313分钟分钟～～3232分钟，分钟，平均平均23.3823.38±6.04±6.04分钟，分钟，均阻断一次均阻断一次l lP P＞＞0.050.05两组术中出血情况l lA A组出血主要发生在肝组出血主要发生在肝脏游离和解剖血管时，脏游离和解剖血管时，断肝时肝创面几乎没断肝时肝创面几乎没有出血有出血l lB B组出血主要发生在断组出血主要发生在断肝时肝创面肝静脉系肝时肝创面肝静脉系统统两组术中出血量比较l lA A组组50ml50ml～～850ml850ml，，平平均均296.14±239.88296.14±239.88mlmll lB B组组100ml100ml～～2300ml2300ml，，平均平均582.14±497.44582.14±497.44mlmll lP P＜＜0.050.05术毕至次日晨腹液引流情况l lA A组组10ml10ml～～850ml850ml，，平平均均240.71 240.71 ±206.82±206.82mlmll lB B组组15ml15ml～～800ml800ml，，平平均均268.39 ±211.10268.39 ±211.10mlmll lP P＞＞0.050.05 根据上述观察结果，初步将该方法定为：半肝血流完全阻断下半肝血流完全阻断下无血切肝术无血切肝术两组术后肝功能情况比较术后第术后第1 1天天术后第术后第3 3天天术后第术后第7 7天天A A组组B B组组A A组组B B组组A A组组B B组组总胆红素总胆红素（（μ μmol/Lmol/L））36.9336.93±18.79±18.7927.4527.45±12.84±12.8453.3353.33±24.56±24.5637.0837.08±22.75±22.7542.4942.49±25.27±25.2730.0130.01±23.93±23.93直接胆红素直接胆红素（（μ μmol/Lmol/L））15.6915.69±7.34±7.3412.3412.34±5.88±5.8822.8322.83±8.88±8.8817.0717.07±8.71±8.7122.1222.12±14.09±14.0914.7014.70±9.59±9.59前白蛋白* *（μmol/L）16.41±3.9413.35±3.3611.08±1.688.97±2.2510.35±2.298.15±3.52谷丙转氨酶谷丙转氨酶（（μ μmol/Lmol/L））928.34928.34±326.12±326.12729.51729.51±514.73±514.73433.89433.89±98.72±98.72327.34327.34±183.71±183.71162.32162.32±54.09±54.09117.31117.31±82.56±82.56* 两组术后第两组术后第1、、3、、7天前白蛋白比较有显著差异（天前白蛋白比较有显著差异（P＜＜0.05））两组术后血清总胆红素比较两组术后前白蛋白比较两组术后谷丙转氨酶比较术后两组并发症发生率比较半肝血流完全阻断下无血切肝术的优 点l l1.1.切肝时创面基本无出血切肝时创面基本无出血l l2.2.可保证健侧半肝血供，肝功能损害轻可保证健侧半肝血供，肝功能损害轻l l3.3.阻断时间无需严格控制，手术从容阻断时间无需严格控制，手术从容l l4.4.不需解剖第一、二、三肝门，操作步骤简化不需解剖第一、二、三肝门，操作步骤简化l l5.5.胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏，避免了胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏，避免了菌血症和内毒素血症的发生菌血症和内毒素血症的发生l l6.6.肝静脉、肝短静脉、半肝间血管的阻断既避免了肝静脉、肝短静脉、半肝间血管的阻断既避免了气栓发生，又降低了医源性肿瘤肝内外转移气栓发生，又降低了医源性肿瘤肝内外转移l l7.7.循环稳定，对其他脏器功能影响小循环稳定，对其他脏器功能影响小各种肝血流阻断方法的适用范围各种肝血流阻断方法的适用范围l l全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断全肝入肝血流阻断：手术操作简单、断肝时间短的距肝门：手术操作简单、断肝时间短的距肝门和下腔静脉有一定距离的肿瘤切除。

和下腔静脉有一定距离的肿瘤切除l l全肝血流阻断全肝血流阻断全肝血流阻断全肝血流阻断：中央型肿瘤切除，如发生肝静脉、腔静脉：中央型肿瘤切除，如发生肝静脉、腔静脉损伤可安全地进行修补，保证手术的安全性损伤可安全地进行修补，保证手术的安全性l l半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断：肝硬化较重，未侵犯第一肝门且局限：肝硬化较重，未侵犯第一肝门且局限于半肝的肿瘤切除于半肝的肿瘤切除l l半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断半肝入肝血流阻断+ +同侧肝静脉阻断同侧肝静脉阻断同侧肝静脉阻断同侧肝静脉阻断：肝硬化较重，未侵：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门且局限于半肝的肿瘤切除犯第一、第二肝门且局限于半肝的肿瘤切除l l半肝血流完全阻断半肝血流完全阻断半肝血流完全阻断半肝血流完全阻断：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门、：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门、下腔静脉的肿瘤的肝叶切除下腔静脉的肿瘤的肝叶切除结结 论论半肝血流完全阻断无血切肝术集中了当前主要血流阻断法的优点，极大地避免了各种方法的不足，更有可能降低术后恶性肿瘤的转移和复发率随着该方法的逐步成熟和更多病例的积累，其优势可能会在临床应用中越来越显现。