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应掌握的重点.doc

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  • 上传时间:2023-04-27
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    • 第一节 头部【应掌握的重点】 一、头颅  1.大小  头颅大小以头围来判断,头围测量以软尺自眉间绕到枕骨粗隆头围到18岁可达到53cm或以上,以后即无变化 头颅大小对于成人的诊断价值不大,对婴幼儿的诊断价值较大,头颅的大小异常或畸形可成为某种疾病的典型体征  2.畸形  婴儿的矢状缝和其它颅缝大部在生后6个月内骨化,过早闭合可影响颅脑的发育常见的畸形有:  小颅 小儿囱门多在12~18个月内闭合,过早闭合即可形成小颅畸形,伴有智力发育障碍  尖颅 亦称塔颅头顶部尖突高起,与颜面比例异常,由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致,见于先天性疾患,尖颅并指(趾)畸形Apert 综合症尖颅图1 头颅畸形方颅方颅 前额左右突出,头顶平坦呈方形,见于小儿佝偻病或先天性梅毒巨颅 额、颅顶、颞及枕部突出膨大呈圆形颈静脉充盈,对比之下颜面很小由于颅内压增高,压迫眼球,形成双目下视,巩膜外露的特殊表情,称为日落现象,见于脑积水  变形颅 以颅骨增大变形为特征,见于变形性骨炎(Paget病),发生于中年人,伴有长骨的骨质增厚与四肢弯曲变形,身长变短,驼背等  3.运动异常  正常头部可左右旋转、前俯后仰不受限制。

      头部活动受限,见于颈椎疾患;  头不随意地颤动伴有手部的不随意运动(呈搓玩样运动),面具样面容,慌张步态为震颤麻痹  头出现颈动脉搏动一致的点头运动为严重的主动脉瓣关闭不全 二、头部器官  1.眼  ⑴眉毛 正常人眉毛的疏密不完全相同,一般内侧与中间部分比较浓密,外侧部分较稀外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落,见于粘液性水肿和垂体功能减低症;特别稀疏或脱落伴有局部皮肤增厚应考虑麻风病;二期梅毒病人可发生不规则的眉毛脱失  ⑵眼睑 ①睑内、外翻 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转,可形成倒睫,多因砂眼所致睑外翻是睑缘向外翻 检查方法:在自然光线或聚光灯下,从前方及侧面仔细观察被检查者的睑缘及睫毛,还可用拇指或食指轻压睑缘,若见睑缘向内卷睫毛触及眼球,或睫毛向后生长或杂乱不规则地排列在睑缘前唇,睫毛触及眼球,即为睑内翻检查下睑时,需嘱被检查者向下注视,才能较容易地发现睑内翻若发现睑缘离开眼球表面,甚至向外翻转,睑结膜外露,结膜充血、干燥、肥厚,则为睑外翻②上睑下垂 双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力、肉毒杆菌毒素中毒;单侧上睑下垂,见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等,由于动眼神经麻痹。

      Horner's综合症可出现一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、变软,汗闭(颜面红而干燥),颈交感神经麻痹,多见于肺癌 检查方法 嘱被检查者双眼自然睁开向前平视,检查者观察其上眼睑是否遮当瞳孔正常者的上睑遮盖角膜约1~2mm,瞳孔区完全露出若上睑遮当部分或全部瞳孔,即为上睑下垂还可嘱被检查者睁大眼睛,此时眼睛并未睁大,却常见出现抬眉和皱额现象对有上睑下垂者还应作压眉试验  压眉试验 检查者面对被检查者,用双手拇指紧压其双侧眉弓部,以除外额肌影响,其余四指扶其头部,嘱被检查者先向下注视,再向上注视,观察睑裂开大的程度如被检查者的睑裂尚能不同程度的睁大,则为部分性上睑下垂;如睑裂完全不能睁大,则为完全性上睑下垂  ③眼睑闭合障碍 双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺机能亢进,单侧者见于周围性面神经麻痹 ④眼睑水肿 眼睑皮下组织松驰,水肿易在眼睑上表现常见原因有肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿、局部皮肤炎症或鼻副窦炎,睡眠不足亦可出现轻度眼睑水肿  ⑶结膜 常见的结膜改变有:  急性充血时结膜发红,可见血管充盈,有分泌物增多,见于结膜炎、角膜炎,砂眼等眼科病;重症感冒、流感、麻疹、百日咳、斑疹伤寒等传染病;  结结膜充血而无分泌物者,多为视力紧张,如近视、长期用眼过度等;  颗粒与滤泡,见于砂眼;  结膜苍白,见于贫血,是判断贫血的一个指标;  结膜上有多少不等的散在的出血点,其中心呈白或浅黄色,见于亚急性感染性心内膜炎、败血症等;  球结膜水肿,见于重症水肿、肺性脑病、颅内压增高;球结膜出血,见于外伤、高血压动脉硬化及出血性疾病。

      检查方法 球结膜 被检查者取坐位,向前平视检查者面对被检查者,以右手(或左手)拇指及食指分别置于被检查者一侧眼之下眼睑及上眼睑的边缘,轻轻推移上、下眼睑,使之分开,即可见到球结膜注意观察有无充血、水肿、出血点、睑裂班和翼状胬肉同时观察角膜、瞳孔、虹膜及巩膜再以同样手法检查另一侧眼睛  睑结膜 嘱被检查者眼球向下注视检查者以一手的拇指或食指的指端置于一侧眼的眼睑中央部稍下方,轻轻向下牵拉,下眼睑的结膜即可暴露再用指端将已翻开的下睑向后压迫,即可见到下睑穹窿部下睑检查完后,令被检查者眼球向下注视检查者以右手(或左手)的拇指及食指捏住一侧眼的上睑睑缘中央近睫毛处的皮肤,轻轻向下方牵拉,使睑板离开眼球,同时以食指指尖推睑板向下,协同的拇指将睑缘向上捻转,即可翻转上睑动作应轻柔,以免引起疼痛造成被检查者眼睑痉挛再令被检查者眼球尽量向下转,检查者以另一手的食指推下睑向上,即可见到上睑穹窿部注意观察睑结膜有无充血、滤泡、瘢痕、异物及溃疡等检查完一侧后,再以同样手法检查另一侧  ⑷巩膜  正常巩膜不透明,血管极少为瓷白色黄疸者巩膜明显,黄染均匀,穹窿部最为明显中年后在内眦部可出现黄色斑块,系脂肪沉着所致。

      此斑块呈不均匀分布,由此可与黄胆疸鉴别  睑裂斑、翼状胬肉等有时亦呈黄色,呈不均匀黄色  ⑸眼球  ①眼球突出  双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进,高度近视和部分正常人亦有眼球突出;  单侧眼球突出,多由于局部炎症或眼眶内占位性病变,偶见于颅内病变②甲状腺功能亢进眼部体征的检查方法:眼球突出:被检查者取坐位,双眼自然睁开,向前平视,检查者立于其后,以双手扶住其头,使之诮向后仰,沿被检查者眉弓平面观察,如见眼球向前移位,角膜顶点超过上下睑缘连线外为眼球突出 Stellwag's征 被检查者双眼向前平视,检查者位其正前方,观察其上睑下缘的位置、睑裂大小,方法见“睑裂增宽”,并观察瞬目次数,正常人瞬目次数约15~30次/分如上睑下缘在角膜上缘之上、睑裂明显增宽、瞬目明显减少者为Stellwag's征阳性  Greafe's征 检查者面对被检查者,嘱其注视自己右手食指指端,并随食指移动而转动眼球检查者上下移动食指观察其上眼睑的移动正常者的眼球向下转动时,下睑随之下移,看不到角膜上方的结膜如其上眼睑不随眼球转动向下移动或下移迟缓而见到角膜上方的结膜为Greafe's征阳性  Joffroy's征 查者面对被检查者,嘱其向前平视,并将上额皮肤略上抬,注视前方约30cm处的检查者右手食指指端,随食指移动转动眼球。

      检查者将食指突然向上移动观察被检查者在两眼球向上转动时前额处皮肤有无皱纹,如皱纹消失为Joffroy's征阳性Joffroy征Mobius 征Graefe征 Stellwag征Mobius's征 检查方法与辐辏反射的检查方法相同,见“眼的调节反射与辐凑反射”辐辏运动减弱或消失为Mobius's征阳性图2 甲状腺功能亢进的眼部特征征肩部特  ③眼球下陷 双侧下陷见于严重脱水;单侧下陷见于Horner's综合症  ④眼球运动 动眼神经、滑车神经、外展神经支配眼球的运动,是些神经麻痹时出现眼球运动障碍并伴有复视支配眼肌运动的神经麻痹产生的斜视,称为麻痹性斜视,多由脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑血管瘤引起⑤眼球震颤 双侧眼球发生的一系列有规律的快速往返运动称为眼球震颤震颤运动的起始速度缓慢,为慢相;复原时迅速,为快相;震颤运动的方向以水平方向为常见,垂直和旋转方向较少见自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患检查方法 检查者伸右臂竖示指,距受检者左眼前约30~40cm处嘱被检查注射示指的移动,并告之勿转动头部,可用左手固定被检查头部示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下,共6个方向进行。

      检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍和眼球震颤同法检查右侧眼球运动  ⑥眼球压力减低或眼球凹陷 双侧见于眼球萎缩或严重脱水单侧凹陷见于Horner's综合症⑦眼球压力增高 见于眼压增高性疾患,如青光眼眼球压力一般用指压法测定 指压法测眼压 被检查者取坐位或仰卧位,闭目下视检查者面对被检查者,双手食指指端置于被检查者一侧眼的上睑之下、上睑的上部(睑板上缘之上)的两侧,两手拇指置于颧部,其余各指置于额部双食指交替轻轻按压眼球,即一食指指端固定在眼球一侧,另一食指指端压动眼球另一侧数次,借传到固定指端的波动感估计眼球的压力固定指与按压指交替数次可按压检查者自己的眼球帮助判断眼压按压眼球时应避免压迫角膜查完一侧眼球后以同样手法检查另一侧眼球  注意:被检查者如有角膜、结膜炎症及眼球明显突出和疼痛等情况者,非眼科医师不宜作指测眼压  ⑹角膜  检查内容:透明度,有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等  云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可引起不同程度的视力障碍;  角膜周围血管增生可因严重砂眼引起;  角膜软化 见于婴幼儿营养不良,维生素A缺乏;维生素A缺乏时角膜干燥无光泽,发生萎缩,有时角膜左右两侧出现细微的泡沫样物,重者角膜变混浊,并可发生溃疡;  老年环 角膜边缘及周围出现灰色的色素环,是类脂质沉着的结果,无自觉症状,不妨碍视力;多见于老年人。

        凯-费(Kayser-Fleischer)环 在角膜的边缘出现黄色或棕褐色的色素环,环的外缘较清淅,内缘较模糊,是铜代谢障碍的结果,见于肝豆状核变性(Wilson病) ⑺虹膜  正常虹膜纹理清晰,呈放射状排列,东方民族的虹膜呈棕色  检查时注意:虹膜的颜色、形态、有无裂孔及粘连,其纹理是否肿胀或模糊,甚至纹理消失  纹理模糊或消失见于炎症、水肿虹膜形态异常或有裂孔,见于虹膜前粘连、外伤先天性虹膜缺损  ⑻瞳孔 虹膜中央的孔洞是瞳孔,正常直径约3-4mm,瞳孔直径<2mm为缩小;瞳孔直径>5mm为扩大检查内容:  ①瞳孔形状 正常为圆形,双侧等大青光眼或眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形;瞳孔不规则因虹膜粘连(虹膜睫状体炎)引起  ②瞳孔大小 引起瞳孔大小改变的因素很多:  生理情况 婴幼儿和老年人瞳孔较小,青少年瞳孔较大,在光亮处瞳孔较小,精神兴奋或在暗处瞳孔扩大  病理情况  瞳孔缩小见于虹膜炎、中毒(有机磷类农药或毒剂、毒蕈)、药物反应(毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪)等  瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受到剌激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因)等  瞳孔大小不等 常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。

        双侧瞳孔不等大,且变化变不定,可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍  瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清,往往为中脑功能损害的表现  ③对光反射 是检查瞳孔功能的测验,包括直接对光反射和间接对光反射 在一般光线下,正常成人的瞳孔直径为2~5mm,大于5mm为瞳孔扩大;小于2mm为瞳孔缩小瞳孔光反射迟钝或消失见于昏迷病人 检查方法 被检查者取坐位或仰卧位,双目注视正前方约5米处检查者坐于被检查者侧前方先观察被检查者的瞳孔,注意其大小及形态右手握手电筒,电筒尾端在手的虎口处,电筒前位于小指前,以拇指按压开关在被检查者左眼外侧打开电筒,注意不要使光线照在被检查者面部快速移动电筒使光线照在被检查者的左眼。

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