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淋巴瘤的诊治规范和放疗进展,复旦大学附属肿瘤医院放疗科 马 学 军 2012-08-23,淋巴瘤治疗策略 放疗的规范 诊治进展,霍奇金淋巴瘤的诊治策略,,霍奇金淋巴瘤的诊断,病史： 局部症状 全身症状 体格检查 实验室检查 常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检 影像学检查 CT 、PET/CT 病理学检查 淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠） 其他检查 剖腹探查,HL的组织学亚型,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 结节硬化型（NS） 混合细胞型（MC） 淋巴细胞为主型（LR） 淋巴细胞消减型（LD）,HL治疗模式的演变,1930’～1950’ 淋巴引流区分割放疗 KV X线 1940’～ 氮芥 1960’～ LINAC 大面积不规则野 1960’～ III期随机临床对照试验 1971 Ann Arbor 分期确立 1970’～ 联合化疗出现 1980’～ 放射野的缩小，剂量降低 1990’～ 降低治疗强度的综合治疗临床研究 2007 ～ “State of Art” Risk Adapted Treatment,淋巴瘤放射治疗的发展,,,,,RT是唯一的根治性手段,,,,CMT+靶向治疗，进一步提高疗效,CMT提高疗效，降低毒性,其他学科的参与……,,大面积，较高剂量的放疗,,放疗范围缩小 放疗剂量降低,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗,约占HL 的5%，单克隆源性 B 细胞肿瘤 临床特点: 多为早期（75-90%），累及浅表淋巴 结，B症状少见 预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤 治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治 疗，单纯化疗，利妥昔单抗 放疗：IFRT 和 EFRT 30-36 Gy （40Gy） 化疗：ABVD 和 Stanford V,NLPHL的疗效,NLPHL的治疗研究,CHL的治疗策略决定 “Risk Adapted Treatment”,分期 预后因素 患者情况 治疗的毒副作用,HL的预后因素,CHL的治疗策略,I-II期CHL Favorable: 2-4 cycles of ABVD + IFRT 20-30 Gy; 8 wks of Stanford V + IFRT 30 Gy; Unfavorable: 4~6 cycles of ABVD + IFRT 30-36 Gy； 12 wks of Stanford V + IFRT 30-36 Gy; Bulky disease：6 cycles of ABVD + IFRT 30-36 Gy,CHL的治疗策略,III、IV期CHL的治疗原则 化疗是其主要的治疗方法 6-8 cycles of ABVD 12 wks of Stanford V + IFRT 30-36 Gy 8 cycles of dose-escalated BEACOPP + IFRT 30Gy HDT/ASCT 放疗： 对于化疗前的大病灶 化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量 辅助放疗的地位？,非霍奇金淋巴瘤的诊治策略,,淋巴瘤分类原则,独立病种(disease entity) 定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传 学特征和临床表现 NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞） 成熟细胞NHL按临床表现分为 播散性为主淋巴瘤/白血病 原发的结外淋巴瘤 淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）,,,,,,Survival of non-Hodgkin lymphoma subtypes according to the REAL classification (Blood 1997;89:3909-18),,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,100,,100,10,20,30,40,50,60,70,80,100,90,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,1,2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7,8,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Overall Survival (%),Overall Survival (%),Overall Survival (%),Overall Survival (%),A,B,C,D,Years,Years,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALCL,MZL, MALT,FL,MZL, Nodal,LPL,CLL/SLL,Med LBCL,DLBCL,HG,BL,Burkitt,T-LB,PTCL,MCL,0,Geographic Variation of Major NHL Subtypes,弥漫大B细胞淋巴瘤,,DLBCL的预后亚群,DNA 微阵列分析能用于化疗后预测生存率,Activated B-cell–like,Type 3,Germinal-center B-cell–like,Overall survival (years),Probability,0,2,4,6,8,10,1.0,0.5,0.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,High,Level of gene expression,Low,,,,,Rosenwald A et al. N Engl J Med. 2002;346:1937-1947.,Germinal Center CD10+ or BCL6+ and MUM1-,Non-Germinal Center CD10- and MUM1+ or CD10- and BCL6-,-,+,-,CD10,BCL6,MUM1,+,+ or -,+ or -,-,+ or -,+,-,-,+ or -,IHC确定DLBCL细胞起源 （Hans分类）,Factor,Adverse,Age,60 years,PS,≥2,LDH,Normal,Extranodal sites,≥2,Stage,III-IV,,,Risk Group,Number of Factors Present,5-year DFS (%),5-year OS (%),Low,0-1,70,73,Low/Intermediate,2,50,51,High/Intermediate,3,49,43,High,4-5,40,26,,,,,,,,,,,,Factor,Adverse,PS,≥2,LDH,Normal,Stage,III-IV,,,Risk Group,Number of Factors Present,5-year OS Age60 (%),5-year OS Age≤60 (%),Low,0,56,83,Low/Intermediate,1,44,69,High/Intermediate,2,37,46,High,3,21,32,,,,,,,,,,,,Age-Adjusted,International Prognostic Index (IPI),The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329,IPI vs. mIPI : 3y OS,Standard IPI,Modified IPI,DLBCL的化疗方案,SWOG 0014: R-CHOP-RT for Limited Disease Aggressive Histology,SWOG 0014: Limited Disease Aggressive Histology: Historical Comparison,Radiotherapy for DLBCL in Rituximab era,DLBCL的治疗策略,滤泡淋巴瘤,,滤泡性淋巴瘤,病理报告应包括 肿瘤性滤泡的比例 滤泡为主 滤泡75% 滤泡-弥漫混合 滤泡 25%~75% 弥漫为主性 滤泡＜25% 分级（以据肿瘤性滤泡内CB数） 1 ≤5CB/HPF 2 6-15CB/HPF 3a ＞15CB/HPF，混有一些CC 3b 只有CB 如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例,早期FL的治疗,放疗仍是早期FL的主要治疗手段 照射野: 累及野 照射剂量: 30-40 Gy 10年无进展生存率: 33-73%, 大部分为40-50% 10年总生存率: 43-82% 放疗加化疗未延长缓解期和生存率,Eur J Cancer, 38:1167-1172, 2002,Acta Oncol, 40:155-165, 2001,NK/T细胞淋巴瘤,,NK/T细胞淋巴瘤,鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型 我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10% 既往名称 恶性肉芽肿 多形网状细胞增生症 致死性中线肉芽肿 血管中心性T细胞淋巴瘤 等等,鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点,初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20% 组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查 缺乏有效合理的分期标准 对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗 小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差 尚未确立明确的预后因素,NK/T细胞淋巴瘤的临床研究 亚硝脲类药物加入化疗的结果,Guo Y, Oral Oncol .2007,Ma X，Rad Oncol 93，2009,预后因素的研究,Lee JY （多中心回顾性研究） 4个独立不良预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH1倍 不良预后因素 n % 5y OS 0 60 27 80.9％ 1 68 31 64.2％ 2 44 20 34.4％ 3-4 47 22 6.6％,局部累及范围的研究,IE期的分期 IE期 5yOS P 5yDFS Li YQ 1998* 局限 89％ 超腔 54％ Li YQ 2006 局限 82% 80% 超腔 75% NS 45% Hu HM 2002* 局限 56.7% 超腔 35.6%,靶区范围的研究,07’ ASTRO,Isobe et al, Cancer, 106:609-615,07’ ASTRO,放疗剂量的研究,Cheung et al, Int J Oncol Phys Biol 2002;54:182-190,鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐,对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗 对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。

如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗 对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段 放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy 化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰。