妊娠期甲减.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,妊娠期甲状腺功能减退症,李军英,濮阳市妇幼保健院,妊娠期甲状腺疾病,妊娠期甲状腺功能异常,甲状腺功能减退,甲状腺功能亢进（甲状腺毒症）,妊娠期单纯甲状腺抗体升高,妊娠期甲状腺结节,妊娠期甲状腺疾病的流行病学,医疗机构对甲状腺疾病的认识程度和诊断切点不同,,（美国,9000,）妊娠期间甲减2.2%，其中亚临床甲减占55%，80%为自身免疫性甲状腺炎所致,妊娠期甲亢患病率0.1%-0.4%，Graves病占85%,(,毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼症、皮损和甲状腺肢端症,),妊娠期甲减发生率高于甲亢,妊娠期甲减类型,诊断,,治疗,筛查意义,围产保健,妊娠对甲状腺功能的影响,激素和药物通过胎盘的运输,潜在的胎儿和新生儿并发症,筛查、诊断和治疗策略,,我国妊娠期甲减的患病率,妊娠前,20,周的患病率,8%,左右,临床甲减,0.6,亚临床甲减,5.27,低,T4,血症,2.15,,,妊娠期甲减,临床甲减,亚临床甲减,低T4血症,,妊娠期临床甲减的诊断标准,血清TSH》妊娠期参考值的上限，血清FT4<妊娠期参考值下限,,如果血清TSH》10miu/l,无论FT4是否降低，都诊断为临床甲减,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,血清,TSH》,妊娠期特异参考值（协和：,2.5,）,血清,FT4,正常,妊娠期低甲状腺素血症的诊断标准,血清,TSH,正常,血清,FT4,低于正常值下限,,妊娠期单纯性低,T4,血症,即甲状腺自身抗体阴性，只有,T4,低于正常，,TSH,正常,妊娠期甲减,TSH FT4,临床甲减 高 低,亚临床甲减 高,N,低T4 血症 N 低,,诊断标准强调 妊娠期特异参考值,推荐的血清,TSH,水平的正常上限,早孕期,,2.5mU/L,,中晚孕期,,3.0mU/,,妊娠期甲状腺轴功能的生理变化,为什么会有妊娠期特异参考值，妊娠是特殊的生理阶段，由一些生理变化对甲状腺功能产生了一定的影响,,垂体,TSH,,–--,甲状腺 甲状腺素,-----,反馈抑制垂体分泌,TSH,（负反馈环）,妊娠期变化,胎盘分泌,HCG,（,a,亚单位相似,TSH,）,---,甲状腺素增多,——TSH,下降（孕妇较正常下降,20-30%,一般,0.1,以上），少数孕妇,HCG,影响大可以低于,0.1,）,孕早期,HCG,分泌多 甲状腺激素影响大，,FT4,会有轻度增高，但一般不超过正常的,15%,（,10-15%,）,妊娠期甲状腺轴功能的生理变化,8-10周 30000-100000,,a亚单位与TSH相似,TSH分泌下降20-30%,FT4 10-15%,HCG,对妊娠期,TSH,水平影响,孕期,HCG,持续存在，孕妇,TSH,较非孕期低,孕期,TSH,正常值受地区（碘营养状况）、不同实验方法有关,指南推荐 要诊断甲状腺功能异常 要建立本地区正常值,但建立本地区正常值很困难（）,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标,:,（临床需要指标）指南推荐：按照三期分类,T1,期,T2,期,T3,期,,,妊娠期甲状腺激素的变化,TBG,对甲状腺影响大（孕期雌激素升高甲状腺激素结合球蛋白肝脏合成增多，水平增高）,TBG,在排卵后第,20,天开始升高，,20-24,周达高峰，维持到产后数周,TBG,水平是非妊娠时的,1.5-2,倍,TBG,高,---,血清,TT4,和,TT3,增加,血清,TT4,水平可达非妊娠时的,1.5-2,倍,故孕期,TT4,和,TT3,不能准确评价甲状腺的功能,合理的诊断标准有助于避免漏诊或误诊,对妊娠期甲状腺功能生理变化的了解 是我们诊断他的病理改变的基础,在妊娠期诊断甲状腺疾病时必须依靠妊娠期特异参考值,,如果采用非孕期参考值诊断,临床甲减：,TSH,大于,10,，一般不宜漏诊；,但亚临床甲减就不能及时诊断，及时治疗，漏诊率高,孕期亚临床甲减对母亲胎儿的影响不能及时纠正,妊娠期甲减的不良影响,产科并发症 胎儿危害,流产 早产,早产 低出生体重,胎盘早剥 新生儿呼吸窘迫综合征,妊娠期高血压 子痫 围产期死亡,死胎,,,关注（存活的胎儿）,发育及智能的影响,为什么妊娠期甲减对发育及智能造成影响,甲状腺激素体内重要物质，对体内机体细胞内的氧化代谢及新陈代谢有明显作用，且对体内三大物质营养代谢有重要调节作用,故甲状腺激素对胚胎的发育是非常重要的，尤其对胚胎的神经系统的发育起到重要作用,孕早期胎儿自己的甲状腺的发育不全，不能分泌甲状腺激素，依赖母体甲状腺激素，母体内主要起作用的,T3,，但,T3,不能通过胎盘，母体内,T4,可通过胎盘,--,进入胎儿体内发挥作用,因此母体的甲状腺激素即,T4,对胎儿发育起重要作用。

甲状腺功能物质的胎盘通透性,物质 胎盘通透性,碘和放射碘,++++,TRH ++++,TSH --,T3 --,T4 +,ATD +++,甲状腺自身抗体,+++,母体甲状腺激素对胎儿神经系统发育的影响,胎儿神经系统的发育 如胼胝体、蛛网膜纹状体、大脑皮层、耳蜗大概在妊娠前半期即,20,周左右基本发育完成,但是自己甲状腺发育不能合成甲状腺激素，所以需要的,T4,基本来自母体，如果这个时期母体甲状腺激素缺乏,—,胎儿神经系统发育,,随孕周增加胎儿自己甲状腺逐渐发育完全，有正常作用，体内,T4,绝大多数来源自身，至分娩前母体甲状腺激素占胎儿体内的,10%,，显然母体甲状腺激素在妊娠前半期对胎儿影响大，故前半期缺乏更严重甲减对胎儿和儿童发育及智能影响的研究,Ann Clin Lab Sci.1991 Jui-Aug;21(4):227-39.,妊娠期甲减与后代智商的关系,第一组孕妇甲功正常,第二组甲减 给予了适当治疗,第三组甲减 未治疗,三组的母亲的后代分别在,8,月、,4,岁、,7,岁时进行发育的测定，包括大动作、智力智能的评分；结果发现第,3,组的孩子在各个阶段的评分明显低于前两组,,第,2,组虽有甲减但经治疗 其孩子的评分于,1,组无明显差别,妊娠期母亲甲减可以对胎儿的发育造成持久影响，但合理治疗对胎儿影响是可消除的,妊娠期临床甲减的治疗标准,指南推荐（推荐级别,A,）,对于妊娠期临床甲减妊娠妇女,必须给予,L-T4,治,疗,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素片治疗，不推荐,T3,（甲状腺原氨酸），不能通过胎盘，对胎儿发育没有帮助，相反可以造成母体类似甲亢的症状,,,,,妊娠期亚临床甲减的治疗,指南推荐 （级别,B,）,TPOAb,阳性的亚临床甲减，推荐给予,L-T4,治疗；,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同,L-T4,治疗剂量可能小于临床甲减（病情轻重程度）；,,TPOAb,阴性的亚临床甲减，即不反对也不推荐给予,L-T4,治疗；,妊娠期单纯性低,T4,血症：不常规推荐治疗；,（没有推荐不是说治疗有害，只是目前缺乏循证医学的证据，不能给予阳性推荐）,妊娠期甲减的治疗原则,妊娠早期,T4,缺乏可以影响胎儿发育的,临床治疗原则,（协和）积极：患者及家属充分知情同意,,临床甲减,,亚临床甲减,,低,T4,血症,,各种类型均可治疗,监测,指南推荐 （级别,B,）,临床甲减孕妇前半期（,1-20,周）甲状腺功能的监测频度是,1,次,/4,周,在妊娠,26-32,周应监测,1,次血清甲状腺功能指标,（协和：孕早期每,2,周监测，中晚期每,3-4,周监测，依结果调整用药量）,妊娠期甲减的治疗,两部分人群,,,1.,妊娠前开始治疗,2.,妊娠后开始治疗,-,妊娠前患甲减,-,妊娠后发现甲减,,,-,妊娠前未能控制甲减,妊娠前开始治疗,-,调整,L-T4,用量,妊娠前甲减者,-,每,2,月监测甲状腺功能,-TSH,控制在,2.5,以下,-,稳定,2-4,个月,-,确定妊娠立即查甲功,-,孕期,2-4,周复查甲功调整药量,-,分娩后减至孕前用量,最大限度保证孕期甲状腺功能稳定，避免孕期出现甲状腺功能减退对胎儿的影响,即使目前不需治疗的患者，在怀孕前均要查甲功,桥本患者孕前查甲功,,妊娠后发现甲减 妊娠前甲减未达妊娠要求,-2-2.0ug/kg -,较妊娠前增加,30%,-50-100ug/d,起始,-2,周复查调整,-2,周复查调整,-,至,TSH,达标,-,至,TSH,达标,,向患者及家属交代妊娠相关风险,立即 足量 接受 尽快达标,,孕期检查一般在,12,周始，如果孕妇此时发现甲功异常，已经错过最好时机，患者及家属会询问孩子是否受到影响，,-,有风险，你的孩子是否受到影响（双盲）,为了避免陷入尴尬局面，宜在妊娠前或尽早检查甲功、尽早治疗,,妊娠期低,T4,血症的治疗（不常见）,T4,低,TSH,正常，可能与,HCG,分泌有关,单纯性低,T4,血症（,TPOAb,阴性）,-,（缺碘状态下,T4,合成分泌减少，,T3,增加，机体调整是为保证母体功能，但对胎儿不利）可增加碘摄入量，,1-2,周复查，一般可恢复，如未恢复必要时替代,TPOAb,阳性,+,低,T4,血症,,一般与缺碘无关,-,交代妊娠相关风险,-L-T4,替代治疗,目标是,T4,在正常范围,-,妊娠期甲状腺疾病的筛查,推荐（级别,A,）,-,在高危人群中筛查，有,30-80%,的甲状腺功能异常漏诊；,甲状腺疾病筛查费用不高，一旦筛查发现问题及时治疗后受益明显,-,成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查,孕前筛查优于孕后筛查,孕后筛查最好,8,周前,,,重视孕前孕期甲功筛查,,总结,甲减,——,如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能快,地使甲功恢复正常，并维持血清,TSH,水平小于,2.5,或孕期对应的正常参考值，,1,月内复查甲功,亚临床甲减,——,与母体和后代不良事件有关，推荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗,低,T4,血症,——,是否补,充,LT,4,仍,有争议？（协和：知情后积极治疗）,妊娠期甲减患者的母胎监护,母亲,补充,LT,4,，调整剂量，监测甲功,并发症：先兆流产、胚胎停育、早产、贫血,IUGR,、,PIH,、,GDM,、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、产后出血,胎儿,胎心监护,超声，生物物理评分,孕,40,周引产,,妊娠期甲减患者的围产保健,强调服药,：,有因顾虑药物致畸自动停用，导致流产者，所以早孕期注意给孕妇服药指导，早孕反应期间指导孕妇保证服药,,,产程处理,氧气吸入，鼓励进食，必要时输液,产程中连续胎心监护,第二产程时，甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力屏气用力，必要时器械助产,做好新生儿复苏准备,产时留脐血查,甲功，,TGAb,，,TPOAb,,预防产后出血，预防感染,母乳喂养,：产后继续补充甲状腺制剂，大分子基本不通过乳汁，可以哺乳,新生儿监护,保暖，喂养，低血糖，体重，大便,一周后取外周血查新生儿甲功,远期体格及智力发育,,感受,提倡诊疗规范化（指南的广泛应用）,重视相关专业学习（做到知其然、知其所以然）,,,严谨认真的态度,好学、勤学、乐学的精神,。