诊断体格检查操作方法重点手法.doc

A 难型题1 甲状腺的触诊（只掌握一种前或后）峡部：（环状软骨下2~4气管环前面）站在受查者前面用拇指或站在受查者后面用示中环三指从胸骨上切记向上触摸，嘱患者吞咽，判断有无肿大侧叶：前面触诊:患者坐位，检查右叶，检查者用右手轻推甲状软骨左侧将气管推向对侧，左手示中环三指放在胸锁乳突肌后缘向前推挤胸锁乳突肌，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊并配合吞咽动作，用同一方法检查另一侧 后面触诊:患者坐位，检查者站于患者后面，检查右侧叶，左手示中环三指施压于左侧甲状软骨将气管推向对侧，右手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤胸锁乳突肌，示中环三指在其前缘触诊甲状腺左侧方法同右侧2、 乳房触诊的方法和顺序坐位时，被查者先两臂下垂，然后双臂高举过头部或双手插腰进行检查，仰卧位时，双肩下可垫一枕头使乳房对称平放触诊时，先健侧后患侧，先左后右检查者的四指并拢，指掌面应平置于乳房上，应用浅部滑行触诊来触诊由外上象开始，左侧以顺时针方向，右侧以逆时针方向作浅部滑行触诊最后触诊乳头检查乳房触诊后应一并检查淋巴结：腋窝淋巴结：用右手检查左腋，用左手检查右腋检查左侧时，右手并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达到腋窝顶部，滑动触诊依次检查尖群、中央群（向内）、胸肌群（向前）、肩胛下群（向后）、外侧群（外翻）。

锁骨上淋巴及结胸锁乳突肌与锁骨夹角处3、 肺下界叩诊沿锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下进行叩诊，左锁骨中线从第2肋间，腋中线从腋窝开始，肩胛线从肩胛下角开始，当叩诊音由清音变为实音时，此部位即位该垂直线的肺下界正常肺下界位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙4、 肺下界移动度叩诊:先在平静呼吸时在肩胛线上由肩胛下角开始叩出肺下界的位置（按肋间隙，之后向上向下叩不需按肋间隙），做标记，嘱受检者深吸气后屏住呼吸，继续沿该线向下叩，由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，标记再嘱受检者深呼气后屏气由原肺下界（平静呼吸时）向上叩，由下向上叩，至浊音变清音，即为肩胛上肺下界的最高点，标记两点之间的距离即为肺下界移动度的范围正常人肺下界的移动范围为6~8cm5、 正常肺部可听到那几种呼吸音并指出听诊部位（一静二动）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、6,7颈椎、1,2胸椎支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛区3,4胸椎水平、肺尖前后部肺泡呼吸音：乳房下、肩胛下、腋下6、 心脏视诊(方法、内容、并指出相应部位)方法：尽可能取卧位观察胸廓外形，必要时视线与胸廓同高，观察心前区是否存在隆起及异常搏动内容：胸廓畸形（心前区隆起、鸡胸、漏斗胸、脊椎畸形）心尖搏动（异位搏动、强度、范围、负性心尖搏动）心前区异常搏动（胸骨左缘第3,4肋间搏动、剑突下搏动、心底搏动）部位：心前区：左侧：第2肋软骨下缘距胸骨左缘1.2cm处第5肋间隙距前正中线7~9cm处右侧：第3肋软骨上缘距胸骨右缘10cm处第6肋胸肋关节处 (心前区即心脏在胸前壁的体表投影)心尖搏动最强点位置：第5肋间、左锁骨中线内测0.5~1.0cm，范围直径2.0~2，5cm。

注：鉴别剑突下搏动来自右心室还是腹主动脉仰卧位：1.患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动2.手指平放于剑突下并向上后入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面7、 心脏触诊(内容、方法、顺序)1. 心尖搏动（位置、强度、范围）检查者用右手手掌平放在被检查者乳头下触摸心尖搏动，然后用示中环三指缩小范围，最后示指或中指确定心尖搏动最强点的位置，注意强度、节律及范围2. 心前区震颤（触诊方法和意义）（浅部感觉触诊）检查者用手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹紧贴在心前区不同部位触诊，切勿将手掌按压在胸壁上顺序与听诊顺序一致，即二尖瓣区（心尖部）--- 肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋）--- 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋）--- 主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3肋）--- 三尖瓣区（胸骨左缘4,5肋间）3. 心包摩擦感（触诊部位及方法）用小鱼际或手指指腹平放于胸骨左缘3~4肋间，以坐起前倾体位，呼气末，收缩期最明显（浅部感觉触诊）8、 心界叩诊（方法、顺序、需在人体上叩出相对浊音界）顺序：先叩左界后右界，从下向上，由外向内方法：病人取卧位，检查者立于被检查者右侧，指板与与肋缘平行；坐位时，指板与平与肋间垂直。

左界：(轻叩)从心尖搏动最明显的肋间开始，自心尖搏动最强点外2~3cm处由外向内进行叩诊（注：找不到心尖搏动最强点由第五肋间腋前线开始叩诊），叩至由清音变浊音时，用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间清音处，并作标记4、3、2肋间均自左锁骨中线外开始由外向内叩右界：先叩处肝上界（沿右锁骨中线，从第2肋间从上向下叩，由清音变为浊音时即为肝上界），从肝上界的上一肋开始自右锁骨中线外，由外向内叩，由清音变为浊音，叩出相对浊音界，逐一肋间进行，直至第2肋间用尺子测量出前正中线到各标记点的垂直距离，及左锁骨中线到前正中线到左锁骨中线的距离（正常为8~10cm）注：测左界时尺子零刻度线位于前正中线处，右界则位于标记点处9、 心脏听诊（内容、方法、顺序）内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音；方法：充分暴露心脏，（膜型与钟型结合）体检紧贴皮肤心脏瓣膜的听诊区及听诊顺序：二尖瓣区（心尖区）--- 肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间隙）--- 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）--- 主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3肋间）--- 三尖瓣区（胸骨左缘第4,5肋间）10、腹部视诊的方法及内容被检者取低枕仰卧位，双臂放于躯干两侧，充分暴露全腹部（上至剑突下至耻骨联合），平静呼吸，双腿屈曲，使腹壁松弛，检查者站于被查者右侧。

内容：1.腹部外形:视线与被查者腹部平行，观察上自剑突经脐部下至耻骨联合处腹部侧缘轮廓腹部正常：腹部平坦（健康正常成年人）、腹部饱满（儿童、肥胖者）、腹部低平（消瘦者及老年人）、腹部膨隆（腹水）病理：腹部膨隆、腹部凹陷2.呼吸运动：腹式呼吸，是否有减弱、增强或消失3.腹壁静脉、腹壁静脉曲张及血流判定：将右手示指和中指并拢或双手示指放置在一段没有分叉的静脉上，一手指紧压静脉向外滑动挤出该段内血液，至一定距离（约7.5~1ocm）后松开手指，另一手指紧压不动，看血液是否充盈，充盈迅速，则血流方向是从松开一端流向指压一端，充盈缓慢，从指压一端流向松开一端）4.胃肠型及蠕动波5.腹壁皮肤（有无皮疹、疤痕、色素沉着、紫纹、弹性是否良好）11、肝脏触诊（下、平、紧、抬、压、移）深部滑行触诊1.单手触诊：被检查者曲膝仰卧位做较深腹式呼吸，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地紧贴放在右下腹部（或脐右部），随被检查者的呼气时，手指压向腹壁深部，注意应在腹壁下陷前提前下压吸气时，手指缓慢朝向肋缘向上迎触下移的肝缘其吸气时手指上抬得速度一定要落后于腹壁的抬起，呼气回触，呼吸间歇时抬起向肋缘移动，重复迎触回触动作，每次移动距离不超过1cm。

直到触及肝缘或肋缘为止注意收的触诊部位为示指前端桡侧2.双手触诊：检查者右手位置及方法同单手触诊，左手放在被检查者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度12、脾脏触诊（双手触诊）被检查者取仰卧位双腿屈曲，检查者左手绕过被检查者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~10肋处，将脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻轻压向腹部深部，并随被检查者的呼吸运动，呼气时手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝向肋缘向上迎触脾脏，逐渐由下而上移近左肋弓，有节奏的进行触诊轻度脾肿大卧位触不到时可改为右侧卧位触诊13、液波振颤检查被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者的一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用手指指端叩击或冲击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉即波动感为了防止腹壁本身的震动传至对侧，让被检查者的手掌尺侧缘压在脐部腹中线上，即可阻止此法检查需腹水大于3000~4000ML才能检出14、 肝界叩诊一般沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛下线。

肝上界：由肺区（第2肋间隙）向下叩向腹部，当由清音变为浊音时即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界再向下叩1~2肋间，则浊音变为实音，此处肝脏不再被肺所覆盖，而直接贴近胸壁成为肝绝对浊音界（亦为肺下界），继续再向下叩由实音变为鼓音时为肝下界，确定肝下界时也可由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音变为浊音处即为肝下界正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径，约为9~11cm，在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平，在右肩胛线上，其上界为第10肋间15、 移动性浊音叩诊被检查者仰卧位，检查者自腹中部脐平面鼓音去开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动，同样的方法向右侧叩诊，发现浊音时，嘱患者左侧卧，再叩诊，以核实浊音是否移动当腹水大于1000ML时，即可查出移动性浊音）16、血压测量（坐位）1. 让受试者休息5-10min，暴露右上肢，准备测量；2. 打开血压计，检查血压计:①是否漏气；②刻度是否归零3. 让受试者前臂平放在桌面上，手掌向上，使肘部与第4肋（即心脏水平）和血压计0刻度在一条线上，找到肱动脉搏动处。

固定袖带，要求下缘在肘上2~3cm，气囊中线位于肱动脉上，袖带松紧适宜，容1指4. 放置听件，注意方向与外耳道一致；5. 听件放于肱动脉搏动处，准备测量；6. 关闭空气囊开关加压充气，边充气边听诊肱动脉搏动音7. 待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，即开始慢慢放气，双眼平视刻度盘，第一出音现即为收缩压继续徐徐放气，最后一声消失即为舒张压间隔1~2min再次测量，取平均值8. 血压计用毕，应松开橡皮球螺丝帽，排尽袖带内气体，将其卷好放置盒内将捡压计向右倾斜45°，然后关闭血压计开关，防止水银泄露17、结膜检查结膜分为睑结膜、穹窿部结膜、球结膜三部分上眼睑翻转：用右手翻转病人的左眼上睑，左手翻转右眼上睑，拇指与示指前后交错约1厘米，捏紧上睑中外三分之一交界处的边缘部，嘱病人向下看，轻轻向前下方牵拉，示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开翻转眼睑后要协助病人恢复眼睑正常位置下眼睑：双手拇指下压拨开下眼睑，嘱患者向上看，观察下睑结膜及穹窿部结膜，而球结膜在查看上下睑结膜，穹窿结膜时已看18、肺部叩诊的方法与顺序 (注意上下左右对比) 左 右 前胸: 肺 尖 1 1 第一肋间 2 2 第二肋间 2 2 第三肋间 2 2 第四肋间 2 2 侧胸：腋前线 第五肋间 1 1 第六肋间 1 1 腋中线 第七肋间 1 1 第八肋间 1 1 后胸：肩胛间区 。