耳鼻喉常用诊疗操作规范法.doc

I、 额镜的使用法额镜的镜面是一个能聚光的凹面反光镜，焦距约25cm，中央有一小孔，镜体借一转动灵活的双球状关节联结于额带上戴额镜和对光是耳鼻喉科的一项最根本的操作目的】将光线准确地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于检查操作方法及步骤】1.调节额镜：先调节双球状关节的松紧，使镜面既能灵活转动而又可置于任何位置上均不松滑下坠为度然后调节额带圈使适合检查者头围大小2.戴镜：将额镜戴在头部，将双球状关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视时的左眼或右眼，远近适宜3.对光：先调整光源，使光源投射到额镜上，再调整额镜镜面，将光线反射、聚焦到要检查的部位，检查者的视线通过镜孔正好看到反射的焦点光，进展检查本卷须知】1.随时保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线，方能看清楚被照明了的检查部位2.养成"单眼视〞的习惯〔但另眼不闭〕，即只用带额镜一侧的眼睛进展观察"单眼视〞不能形成立体像，难于判断深度，须勤加练习使之习惯3.在练习中保持姿势端正舒适，不要扭颈、弯腰、转身来迁就光源光线和反射光线，须仔细调整光源光线的投射方向和额镜镜面的反光角度，并前后调整受检者的头位，使反射的最亮点〔即焦点光〕准确照射到受检部位。

考核标准】10分1.额镜调节：2分〔各关节调节松紧适宜2分；关节调节稍紧或松以致不能灵活转动者1分；过紧或过松以致完全无法根据需要调节者0分〕2.戴镜：2分〔戴镜后瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线2分；镜孔与瞳孔有偏离者1分；瞳孔完全不能通过镜孔观察者0分〕3.对光：4分〔能将光线准确地聚焦到被检查的部位4分；光斑较大但尚能准确地照射到被检查的部位者3分；光斑过大以致被检查部位亮度缺乏者2分；光斑过大而又不能准确地照射到被检查的部位者1分；光线完全不能聚焦到被检查的部位者0分〕4.姿势：2分〔戴镜对光时姿势端正自然2分；姿势不正者1分；为迁就光线而过分扭曲身体者0分〕II、 前鼻镜检查法【目的】观察鼻腔各局部的构造，为鼻科根本的检查方法相关解剖】鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔构成，二者以鼻阈为界鼻前庭外表为皮肤，生有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺固有鼻腔外表为粘膜覆盖，有内、外、顶、底四壁，内侧壁为鼻中隔，其前下方是鼻出血的好发部位，称"易出血区〞；外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三个鼻道，以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂，其下方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。

器械及药物】光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器操作方法及步骤】1、戴额镜，对光2、握持前鼻镜：左手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节〔或拇指附于关节处，食指附于受检者鼻尖〕，前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的开闭右手扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位3、放入前鼻镜：将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，以免引起疼痛然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大鼻前庭4、第一位置观察：使受检者头位稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下局部及总鼻道的下段在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部5、第二位置观察：瞩受检者头部逐渐后仰到30°，观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一局部6、第三位置观察：使受检者头部逐渐后仰至约60°，观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻顶图1 鼻镜的使用法〔1〕正确的持法 〔2〕错误的持法 〔3〕鼻腔的检查7、撤出前鼻镜：观察完毕后，将两叶微张开，轻轻撤出前鼻镜本卷须知】1. 前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血2. 撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。

3. 检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动，以便能详细检查鼻腔内壁和外壁4. 如下鼻甲肿大阻碍检查，可用1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面3~5分钟，或以1%麻黄素喷雾鼻腔1~2次，以收缩鼻粘膜，便于观察考核标准】10分1.额镜对光：1分〔操作标准并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到鼻孔内0分〕2.握持前鼻镜姿势：1分〔姿势正确1分；姿势不正确0分〕3.前鼻镜深入鼻前庭深度：1分〔深度适宜1分；放置过浅以致暴露不满意者0.5分；超过鼻阈引起疼痛者0分〕4.前鼻镜两叶张开的方向：1分〔上下张开1分；左右张开0分〕5.三个位置观察：5分〔1〕第一位置观察：1.5分〔能正确描述观察所见1.5分；能正确描述局部观察所见0.5~1分；根本不能描述或描述错误者0分〕〔2〕第二位置观察：1.5分〔能正确描述观察所见1.5分；能正确描述局部观察所见0.5~1分；根本不能描述或描述错误者0分〕〔3〕第三位置观察：2分〔能正确描述观察所见2分；能正确描述局部观察所见0.5~1.5分；根本不能描述或描述错误者0分〕1. 撤镜动作：1分〔自然撤出1分；夹住鼻毛者0分〕III、后鼻镜检查法〔间接鼻咽镜检查法〕【目的】观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的构造。

相关解剖】鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔，两侧壁有咽鼓管咽口〔约在下鼻甲后端前方约1cm处〕，咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体器械及药物】光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌板、酒精灯〔或类似的加温设备〕、喷雾器、1%丁卡因操作方法及步骤】1.戴额镜，对光2.瞩受检者正坐，头微前倾，张口，用鼻呼吸3.检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜〔或称后鼻孔镜〕，镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间4.第一位置观察：镜面向上向前，观察软腭反面、鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段5.第二位置观察：将镜面移向左右，观察咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等构造 图2 间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象6.第三位置观察：将镜面移向水平，观察鼻咽顶部及腺样体本卷须知】1.检查前须将间接鼻咽镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤2.瞩受检者用鼻自然呼吸，防止用口呼吸，以免软腭上抬而影响观察。

3.检查时压舌板不宜超过舌前2/3，镜体应防止触及受检者咽后壁或舌根，以免引起恶心而影响检查4.假设咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用1%丁卡因外表麻醉，待数分钟后再检查考核标准】10分1. 额镜对光：1分〔操作标准并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到口咽部0分〕2. 间接鼻咽镜加温：1分〔能正确加温1分；无加温或加温后未用手背试其温度者0分〕3. 压舌板的使用：1分〔压舌板放置位置正确1分；压舌板放置过深或过浅以致不能配合检查者0分〕4. 间接鼻咽镜放置位置：1分〔间接鼻咽镜能正确地置于软腭与咽后壁之间者1分；间接鼻咽镜反复触及舌根或咽后壁造成恶心以致无法完成检查者0分〕5. 第一位置观察：2分〔能正确描述观察所见2分；能正确描述局部观察所见0.5~1.5分；根本不能描述或描述错误者0分〕6. 第二位置观察：2分〔能正确描述观察所见2分；能正确描述局部观察所见0.5~1.5分；根本不能描述或描述错误者0分〕7. 第三位置观察：2分〔能正确描述观察所见2分；能正确描述局部观察所见0.5~1.5分；根本不能描述或描述错误者0分〕IV、口咽部检查法【目的】观察口咽部的构造。

相关解剖】口咽位于鼻咽以下、舌骨延线水平以上，前方经咽峡与口腔相通，咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、前后腭弓、舌背所围成，前、后腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于其中每侧腭咽弓的前方有纵行条状淋巴组织，称咽侧索咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡器械】光源、额镜、压舌板操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光2. 瞩受检者正坐，头微前倾，张口检查者手持压舌板，压下舌前2/3处，使舌背低下3. 观察咽部粘膜变化，注意有无充血、肿胀、隆起、枯燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等4. 观察两侧扁桃体的形态、大小、隐窝情况及腭舌弓、腭咽弓的变化扁桃体的大小分三度：在腭咽弓以内为Ⅰ度，超出腭咽弓为Ⅱ度，接近或到达口咽部中线为Ⅲ度5. 观察两咽侧索有无红肿6. 观察咽后壁形态，注意有无淋巴滤泡增生本卷须知】1. 压舌板不宜超过舌前2/3处，以免引起恶心而影响观察2. 咽部粘膜色泽可与硬腭粘膜进展比照，以判断有无充血3. 检查时切勿在受检者由于恶心的一瞬间迅速"完成〞，因为该情况下的咽部粘膜色泽、前后腭弓的位置、扁桃体的大小都不代表真正的情况考核标准】10分1. 额镜对光：2分〔操作标准并能熟练对光2分；动作正确但不够熟练1分；光线不能聚焦到口咽部0分〕。

2. 压舌板使用正确：2分〔压舌板放置位置正确2分；压舌板放置过浅以致不能完全暴露口咽各局部者1分；压舌板放置过深以致造成恶心无法完成检查者0分〕3. 对咽部粘膜情况的观察：2分〔描述正确2分；局部正确1分；描述错误0分〕4. 对扁桃体的观察：2分〔描述正确2分；局部正确1分；描述错误0分〕5 对咽侧索及咽后壁的观察：2分〔描述正确2分；局部正确1分；描述错误0分〕V|、间接喉镜检查法【目的】观察喉咽部及喉腔的构造相关解剖】喉咽〔也称下咽〕位于舌骨延线水平以下，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右各有一会厌谷，两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝，两侧梨状窝之间、环状软骨板之前方为环后隙喉腔以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区三个局部：声门上区位于声带上缘以上，其前壁为会厌，两侧壁为杓会厌襞〔又称披裂〕，后壁为环状软骨，其中室带以上局部称喉前庭，室带与声带之间的局部称喉室；声门区位于两声带之间；声门下区位于声带下缘以下至环状软骨下缘以上器械及药物】光源、额镜、间接喉镜、酒精灯〔或类似的加温设备〕、纱块、喷雾器、1%丁卡因操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。

2. 瞩受检者正坐，头稍后仰，张口，将舌伸出，平静呼吸3. 检查者用纱块包裹舌前1/3部，以左手拇指〔在上方〕和中指〔在下方〕捏住舌前部并拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，以求固定4. 右手持加温而不烫的间接喉镜由受检者左侧口角伸入咽部，镜面朝向前下方，镜背紧贴悬雍垂前面，将软腭推向上方，观察镜中影像5. 观察喉咽部：调整镜面角度和位置以观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、会厌舌面及游离缘、喉咽后壁、喉咽侧壁、梨状窝等构造6. 观察喉腔：瞩受检者发"衣〞声，使会厌上举，观察会厌喉面、杓会厌襞〔披裂〕、杓间区、室带、声带及其闭合情况；瞩受检者深吸气，使声带充分外展，观察声门下区图3 间接喉镜检查法及所见图象【本卷须知】1. 检查前须将间接喉镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤2. 间接喉镜中所见的影像为喉部的倒像，即喉镜中所示的前部实为喉的后部，但左右并不颠倒3. 检查中应随时调整镜面角度和位置，以求对喉腔及喉咽部作完整的检查要养成依序检查的习惯，方不致遗漏4. 假设咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用1%丁卡因喷雾咽部作外表麻醉，待数分钟后再检查。

5. 局部受检者因舌体厚而短、舌系带过短、会厌过长或呈婴儿型以及过分紧张以。