2023年特种作业资格考试申请发证审批学员登记表与体检表.doc

特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表与体检表申请人姓名申请考试专业一寸近期免冠彩照 性别： 身份证号： 学历/专业： 职称：工作单位： 联络：培训受理机构名称：申请考核属性： 初次取证 □ （中期）复训 □ 延期复训 □ （确定项画“√” ）申请考核类别： 理论 □ 实操 □ （确定项画“√” ）培训经历或申请免培训理由：（培训机构/学校、培训专业、已取证编号及发证时间）理论考核科目： 考核成绩： 补考记录：实操考核科目（内容）：序号考核科目考核时间考核成绩补考记录培训机构负责人（代）申请发证意见：（意见、签字、机构公章） ______年___月___日健康查体表身高（cm）体重（kg）精神状态 听力左耳右耳医师检查意见：（签字） 年 月 日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病/脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病/心电图（可或缺）骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

确定项画“√”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史确定项画“√”）检查成果有无阻碍从事对应特种作业旳：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷确定项画“√”）成果意见： 主管医师签字 查体医院（公章） 年 月 日 培训机构意见检查成果与否有不符合项、医生签字和本人签字与否齐全 （培训机构公章）年 月 日。