同济大学急诊医学期末重点总结.doc

总论：【急诊医疗服务体系EMSS】：是一种把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场，经初步诊治处理，维护其基础生命然后，安全转送到医院进行进一步救治的有效手段内容：现场急救、转运急救、院内急救发展模式：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体目的：①尽快的现场急救； ②稳定患者尽快转运院前急救时间：①急救反应时间（5-10min）； ②现场抢救时间； ③转运时间急诊病情分类（分诊）：①急需心肺复苏或生命垂危患者（刻不容缓立即抢救）； ②有致命危险的危重患者（5-10m内接受病情评估和急救措施）； ③暂无生命危险的急诊患者（30m）； ④普通急诊患者（30m-1h）； ⑤非急诊患者处理原则：救人治病①首先判断是否有危及生命的情况； ②稳定生命体征，重病优先； ③综合分析，侧重功能； ④选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查； ⑤治疗后合理再评估； ⑥通力协作心肺脑复苏：三要素：胸外心脏按压、口对口人工呼吸（呼吸复苏首选）、电除颤心脏性猝死：未能预料的于突发心脏症状1h内发生的心脏原因死亡心肺复苏：流程为早期识别呼救→早期CPR→早期电除颤（接到求救后5min）→早期高级生命支持。

内容为开放气道、人工呼吸、胸外按压、电除颤、药物目的是恢复自主循环、自主呼吸生命链：①立即识别心脏骤停并启动急救系统； ②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压； ③快速除颤； ④有效的高级生命支持； ⑤综合的心脏骤停后治疗心跳骤停】：各种原因导致心脏射血功能突然停止，最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止、无脉电活动PEA原因：5h缺氧、高低钾、高低温、酸中毒、低容，5t张力性气胸、心包填塞、心脏栓塞、肺栓塞、中毒病生：骤停前期→骤停期→复苏期→复苏后期（复苏后综合征：严重全身系统性缺血后MOF）诊断：①意识突然丧失； ②大动脉搏动消失； ③呼吸停止或叹息样呼吸成人基本生命支持BLS】：内容：CABD胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤胸外按压：①部位（胸骨下1/3处）； ②手法（与患者身体平面垂直，幅度4-5cm，频率100次/分）； ③比例（按压/通气=30:2，5组2min）电除颤：①适应症（心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速）； ②能量选择（室颤→单相波360J，双向波150/200J；室速→单相波200J，双向波150J）并发症：①肋骨骨折； ②气胸； ③心脏压塞； ④腹腔内损伤； ⑤气管内导管位置不当。

高级生命支持ACLS】：内容：ABCD，人工气道、机械通气、循环通道给药、寻找病因给药途径：静脉途径、气管途径（静脉2~2.5倍剂量）、骨髓途径给药时机：①1-2次CPR+D，VT/VF持续→血管活性药； ②2-3次CPR+D，VT/VF持续→抗心律失常药药物选择：①肾上腺素，适应症心搏骤停（室颤、无脉室速、心搏停止、无脉电活动）、过敏性休克、重症支气管哮喘； ②多巴胺； ③血管加压素，适应症心搏骤停（心搏停止、无脉电活动、电除颤无效的顽固性室速）、血管扩张性休克、肺咯血和食管静脉破裂出血； ④胺碘酮，适应症顽固性室颤和无脉性室速、急性心梗半单形性室速、心搏骤停伴室颤或室速剂量首次300mg，维持1-1.5mg/min； ⑤阿托品（不推荐）预后】：有效指标：①瞳孔（有大变小）； ②面色（紫绀转红润）； ③大动脉搏动（按压/搏动=1:1，BP60/40左右）； ④神志恢复（眼球活动、睫毛反射、对光反射出现）终止标准（脑死亡）：①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②脑干反射消失（对光、角膜、吞咽、睫毛）； ③自主呼吸消失； ④脑电图长期静息； ⑤瞳孔放大固定脑复苏：是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。

病生：①脑血流与代谢异常（缺血缺氧、缺血再灌注）； ②脑水肿（细胞性ICP变化小，血管性变化大）； ③神经细胞损伤； ④恢复后可出现脑微血管无复流现象（微血管狭窄、血液黏度升高）原则：①尽快恢复自主循环，缩短无灌注/低灌注时间； ②维持合适脑代谢； ③中断细胞损伤链级效应，较少神经细胞损失措施：尽快恢复自主循环（CPR、除颤、按压、高级支持）、低灌注和缺氧处理、体温调节（增加细胞内泛素合成，低温保护32-34℃，12-24h）、血糖控制、抗癫痫昏迷】：病因：颅内因素（感染、血管、占位、颅内闭合性损伤、癫痫），颅外因素（内分泌、水电解质、中毒、创伤）机制：①昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态； ②或者大脑皮质遭受广泛损害； ③或以上两者同时遭受损害所致鉴别：①嗜睡：持续睡眠，一般刺激能唤醒有适当言语动作，觉醒时间短； ②昏睡：醒觉功能严重受损，强刺激唤醒自发语言少，有自发运动； ③浅昏迷：无觉醒，无自发语言、随意运动强刺激有防御反射，脑干反射迟钝； ④深昏迷：无觉醒，所有反射消失。

生命体征不稳定，有自主呼吸治疗（简）：①急诊治疗（对症）； ②病因治疗； ③并发症治疗格拉斯哥昏迷量表：睁眼反应4分、语言5分、动作 6分多器官功能障碍综合征MODS：定义：机体遭受一种或多种急性致病因素打击后，在机体原发病的基础上，同时或序贯出现2个或2个以上系统或器官功能不全以致衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征结局是多器官功能衰竭MOF病生：全身炎症反应综合征SIRS→代偿性抗炎反应综合征CARS→混合型拮抗反应综合征MARSSIRS：机体在受到严重感染、创伤、休克等打击后，出现播散性炎症细胞活化、大量炎症介质溢出导致机体代谢紊乱、微血管壁通透性增加、组织血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理变化诊断（四选二）：①体温＞38或＜36； ②心率＞90； ③呼吸＞20或PaCO2＜32mmHg； ④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚粒＞10%CARS：在SIRS的发展过程中由于抗炎反应亢进（抗炎>促炎），使抗炎介质过量产生、大量入血（泛滥），结果造成机体免疫功能抑制抗炎因子：IL-4、IL-10、IL-3、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r发病机制：缺血再灌注、炎症失控、肠道屏障破坏、细菌毒素、二次打击、基因调控。

缺血再灌注和SIRS是共同病生基础，两次打击所致炎症失控是最重要的病生基础临床特征：①有一定时间间隔； ②多是受损器官的远隔器官； ③循环系统高排低阻； ④持续性高代谢； ⑤氧利用障碍治疗：①控制原发病； ②器官功能支持、保护易损器官； ③稳定内环境； ④控制感染； ⑤加强支持脓毒症sepsis】：感染因素引起的全身炎症反应，严重可导致器官功能障碍和循环衰竭严重脓毒症：即重症感染，指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭脓毒性休克：即感染性休克，指严重脓毒症患者在足量补液后收缩压＜90，或血压下降超过基础值40，伴有组织低灌注临床症状：①全身表现（发热、寒战、心速、呼吸、WBC）； ②感染（CRP、降钙素原↑）； ③血流动力学变化； ④代谢变化（胰岛素↑、尿量↓）； ⑤组织灌注变化； ⑥器官功能障碍诊断（感染2炎症1）：一般标准①体温＞38或＜36； ②心率＞90； ③呼吸＞30； ④意识状态改变； ⑤明显水肿； ⑥血糖＞7.1炎症指标①WBC＞12或＜4或幼稚粒＞10%； ②CRP＞正常值2个标准差； ③降钙素原PCT＞正常值2个标准差治疗：①液体复苏（目标CVP8~12mmHg、平均动脉压＞65、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉或混合静脉氧饱和度SvO2或ScvO2≥70%）； ②去甲肾上腺素； ③抗感染； ④激素； ⑤对症和支持。

休克：各种致病因素引起有效循环血量（单位时间内通过心血管系统进行循环的血量）急剧减少，导致器官和组织循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征病因：低容、心源性、感染性、过敏性、神经源性病生分期：休克早期（缺血缺氧、代偿）→休克期（淤血缺氧、失代偿）→休克晚期（微循环衰竭、难治）临床分期：休克代偿期（紧张烦躁、苍白湿冷、心速、脉压小、少尿）、休克抑制期（淡漠迟钝、发绀花斑、血压下降、无尿代酸DIC）辅助检查：血、尿、生化、出凝血、X线、心电图、血流动力学（CVP、PAWP、CO）、微循环检查诊断（前四选二，后三选一）：①诱因； ②意识障碍； ③脉搏＞100或不能触及； ④四肢湿冷，胸骨指压再充盈＞2s，皮肤花斑/发绀，尿量＜0.5ml/kg`h； ⑤收缩压＜90； ⑥脉压＜30； ⑦收缩压较基础下降30%以上不典型原发病：①老年患者/免疫功能低下（严重感染体温不升，WBC不高）； ②不典型心梗（呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐、无典型心电图和疼痛表现）治疗原则：①去除病因； ②恢复有效循环血量； ③纠正微循环障碍； ④增进心脏功能； ⑤恢复正常代谢。

治疗措施：①一般措施（镇静、吸氧、休克位头低下肢抬高、监护）； ②扩容、改善低氧血症、纠酸； ③血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素→心动过缓及阻滞、去甲肾上腺素→重度感染性休克、肾上腺素→过敏性休克、间羟胺）； ④激素、纳洛酮并发症：急性肾衰、急性呼衰、脑水肿、DIC低血容量性休克：失血量估计：1500ml见于①苍白、口渴； ②颈外静脉塌陷； ③快速输液1000ml血压不回升； ④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折心源性休克：急救处理：①一般治疗（必要时给予吗啡）； ②抗心律失常（快速心律失常使用胺碘酮）； ③强心剂（急性心梗24h以上不推荐洋地黄）感染性休克：高排低阻的暖休克早期液体复苏目标：①CVP达8~12； ②MAP≥65或SBP≥90； ③尿量≥0.5； ④SvO2或ScvO2≥70%血管活性药物：首选去甲肾上腺素或多巴胺过敏性休克：急救：多巴胺20-40mg，无效则去甲1mg稀释静注糖皮质激素地塞米松10-20mg，甲泼尼龙100-300mg急性胸痛：危重病因：急性心梗、急性冠脉综合症、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、食道损伤辅助检查：心电图、心肌酶（CK-MB）、血气、影像、D二聚体。

处理原则：①首先快速排除最危险紧急的疾病； ②对危及生命的胸痛一旦确诊即纳入快速通道； ③对不能确诊者留院观察严防离院后猝死； ④剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用急性冠脉综合症ACS：心脏猝死的最主要原因分层：不稳定心绞痛UA→非ST段抬高心梗NSTEMI→ST抬高心梗STEMI症状：主要是胸痛或胸部不适体征：神志、周围灌注、出汗、肺部啰音、颈静脉怒张、额外心音STEMI诊断：①胸痛持续＞20min不缓解； ②ECG特征改变； ③心肌标志物升高急诊处理：①院前处理（monitor）； ②早期一般治疗； ③再灌注治疗（溶栓、介入、手术）Monitor：心电监护准备除颤、吸氧、镇静、止痛、标准化治疗、口述病情知情同意、记录溶栓适应症：①无禁忌症； ②胸痛12h内、至少2个导联ST段抬高0.1mv或有新发左阻滞或可以左阻滞； ③12导ECG见厚壁心梗； ④症状出现12-24h内有持续缺血症状，并有相应导联ST抬高症状消失＞24h不做溶栓溶栓禁忌症：①3m内颅内出血； ②严重头面部创伤； ③未控制高血压/脑卒中。