脊髓损伤的康复课件.ppt

脊髓损伤的康复1脊髓损伤的康复脊髓损伤与“死亡”•脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡•1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长￿2脊髓损伤的康复脊柱的结构3脊髓损伤的康复 脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎 共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对4脊髓损伤的康复概￿述•脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征•脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一•脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群•脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切5脊髓损伤的康复病因病理•脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。

•原因：外伤性和非外伤性•脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解6脊髓损伤的康复脊髓损伤程度评定•完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失•不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）7脊髓损伤的康复不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征•①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等•②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在•③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍•④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留•⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。

8脊髓损伤的康复ASIA残损指数￿•A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留•B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留•C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下•D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级•E：正常：运动、感觉功能正常9脊髓损伤的康复脊髓休克评定•脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失•休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现10脊髓损伤的康复SCI平面评定•神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段总损伤平面）￿￿￿￿￿￿感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段￿￿￿￿￿￿运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同11脊髓损伤的康复SCI平面评定•神经平面的综合判断以运动平面为主要依据•T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定•C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿感觉关键点+关键肌12脊髓损伤的康复感觉检查•感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查•针刺觉检查常用一次性安全针轻触觉检查用棉花在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）•除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性13脊髓损伤的康复14脊髓损伤的康复运动检查•运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌检查顺序为从上向下除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤￿•C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿L2-屈髋肌（髂腰肌）•C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿L3-伸膝肌（股四头肌）•C7-伸肘肌（肱三头肌）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿L4-踝背伸肌（胫前肌）•C8-中指屈指肌（固有指屈肌）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿L5-长伸趾肌（拇长伸肌）•T1-小指外展肌（小指外展肌）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿S1-踝跖屈肌￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（腓肠肌、比目鱼肌）￿15脊髓损伤的康复运动功能评分16脊髓损伤的康复脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具17脊髓损伤的康复其他评定lROMlAshworthlBarthellFIMl心理功能测定l生活质量评定18脊髓损伤的康复针对病因治疗•1.外伤性脊髓损伤的急救处理￿￿￿A￿￿￿￿￿B￿￿￿￿C￿￿￿￿S•2.院后急救：避免掩盖•4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤后8h内开始，第1h15min内一次性静脉输入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/（Kg.h）维持23h。

其他可能的药物：GM—1等•5.非外伤性：去除病因•6.外科手术￿￿￿19脊髓损伤的康复脊髓损伤的外科治疗•外科治疗的基本目标ü脊柱骨折的复位ü重建脊柱的稳定性ü有效的椎管减压ü早期康复•外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定20脊髓损伤的康复常见的康复问题•肌肉瘫痪：失神经支配和废用性是运动障碍的主要原因￿￿￿￿￿￿￿￿功能训练、步行辅助器、功能电刺激•关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短￿￿￿￿￿￿￿牵张训练、关节松动等21脊髓损伤的康复常见的康复问题•肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿②关节活动限制而影响日常生活活动￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿④诱发疼痛或不适22脊髓损伤的康复肌肉痉挛•优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿④预防深静脉血栓形成￿￿￿￿￿￿￿￿双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现23脊髓损伤的康复常见的康复问题•压疮：最常见的合并症￿￿￿￿感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。

￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动24脊髓损伤的康复常见的康复问题•膀胱和直肠功能障碍：￿沉重的心理压力￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿社会交往和日常活动￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激￿￿￿￿￿￿￿￿￿饮食结构调整、各类通便药物25脊髓损伤的康复常见的康复问题•疼痛：中枢性和躯体性￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿影响生活质量￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿药物、理疗、作业治疗、心理治疗26脊髓损伤的康复常见的康复问题•自主神经调节障碍：￿￿￿￿自主神经功能丧失和过度反射￿￿￿￿￿￿￿￿￿突发性严重高血压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿控制自主神经反射障碍（前提）27脊髓损伤的康复常见的康复问题•性生活/生育￿不同程度￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿严重影响心理和生活质量￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿？28脊髓损伤的康复其它问题•感觉障碍•平衡障碍•转移障碍•ADL障碍•社会参与障碍•环境改善•就业29脊髓损伤的康复恢复潜力•脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。

一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会•文献报告有1%左右的完全性损伤的患者有可能恢复功能肌力尽管我们不清楚这些恢复的机制，但是积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素30脊髓损伤的康复恢复潜力•每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力•应当指出的是，目前没有公认特殊的药物可以直接促进神经再生花费大量的金钱，力图寻求一种灵丹妙药，其结果可能适得其反•有一部分患者在早期可以处于脊髓休克阶段，表现为完全性瘫痪但是有可能通过早期康复而促使休克期度过，可能获得极为突出的临床效果31脊髓损伤的康复脊髓损伤康复基本目标增加患者的独立能力使患者能回归社会进行创造性的生活32脊髓损伤的康复损伤水平康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、多种自助具C7ADL基本自立、轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立、轮椅活动支具站立同上、骨盆长支具，双拐T5-T8同上、支具治疗性步行同上T9-T12同上、长支具治疗性步行轮椅、长下肢支具，双拐L1同上、家庭内支具功能性步行同上L2同上、社区内支具功能性步行同上L3同上、肘拐社区内支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可驾驶汽车不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能性步行及汽车驾驶足托或短下肢支具33脊髓损伤的康复•功能性步行•社区性步行：￿Ⅰ终日穿戴矫形器并能耐受￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅱ能一次连续行走900米左右￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅲ能上下楼梯￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Ⅳ能独立进行ADL活动ü家庭性步行：速度耐力达不到条件（不能连续行走900米）•治疗性步行：Ⅰ和￿Ⅳ不具备，但可用KAFO及拐作暂短步行34脊髓损伤的康复•早期康复训练ü急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周Ø床上ROM训练Ø床上肌力加强训练Ø呼吸功能训练Ø膀胱功能训练Ø床上体位变换训练ü急性稳定期（轮椅期）：伤后4-8周以后ØROM训练和肌力加强训练Ø膀胱功能训练Ø坐位平衡训练Ø斜床站立训练Ø轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅）Ø初步转移训练（床-轮椅）Ø初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）康复分期35脊髓损伤的康复•ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。

脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度•肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动•呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等•膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练•体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度36脊髓损伤的康复•正确的体位：•下肢：ü仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位 ü侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝关节背伸，足趾伸展位•上肢：•仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后，•侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位37脊髓损伤的康复体位性低血压的防治体位性低血压的防治•原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害•防治：•出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位•斜床训练•影响训练者应穿弹力袜和腹带•不能缓解时药物治疗：米多君•收缩压小于70mmHg时应处理38脊髓损伤的康复脊柱稳定性的确定•稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件•临床检查：骨折部位有无疼痛和异常声响•X线检查：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等39脊髓损伤的康复中后期康复Ø四肢瘫（T1以上）Ø肌力加强训练Ø耐力加强训练Ø轮椅活动、轮椅操纵训练Ø上肢支具、自助具应用训练Ø截瘫（T2以下损伤)Ø肌力加强训练Ø耐力加强训练Ø轮椅活动、轮椅操纵训练Ø治疗性站立、步行训练（T2-T12）Ø功能性步行训练（L1-L4）40脊髓损伤的康复Ø￿步行训练四点步态训练摆至步训练摆过步训练 41脊髓损伤的康复42脊髓损伤的康复脊髓损伤的并发症￿43脊髓损伤的康复运动系统并发运动系统并发症症•关节挛缩Ø机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤Ø诊断：检查关节活动度，排除痉挛。

常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等Ø预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持Ø治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术Ø 44脊髓损伤的康复骨质疏松￿ü原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素ü临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率率2-33%2-33%））ü生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）（骨形成活跃）üX X线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大ü骨密度：骨密度：ü防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射ü治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素45脊髓损伤的康复异位骨化Ø伤后伤后1-41-4个月发生，常见并发症个月发生，常见并发症Ø部位：关节周围，髋关节多见部位：关节周围，髋关节多见Ø原因：关节的过度牵拉引起的损伤原因：关节的过度牵拉引起的损伤Ø诊断：伤后诊断：伤后4-104-10周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度Ø鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）Ø分期：分期：4 4期（局部肿胀、硬性包块、期（局部肿胀、硬性包块、X X线、线、AKPAKP、骨扫描）、骨扫描）Ø预防治疗：预防治疗：ROMROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗疗法、放射线治疗 46脊髓损伤的康复痉挛•发病：全部颈髓、发病：全部颈髓、75%75%胸髓和胸髓和60%60%腰髓损伤患者腰髓损伤患者•诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动便秘、情绪激动•不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADLADL、、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍•可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作流、利用痉挛站立或做动作•治疗：七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和治疗：七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术科手术、脊髓切开术47脊髓损伤的康复Ø呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素•原因：呼吸肌瘫痪原因：呼吸肌瘫痪 膈肌和部分辅助呼吸肌：膈肌和部分辅助呼吸肌：C3-C5C3-C5• 肋间肌的运动纤维：肋间肌的运动纤维：T1-T8T1-T8• 腹肌：腹肌：T7-T12T7-T12• 呼吸道阻塞呼吸道阻塞• 胸腹联合伤胸腹联合伤• 严重腹涨严重腹涨 •诊断：临床表现、血气分析、诊断：临床表现、血气分析、X X线、肺功能检查线、肺功能检查呼吸系统并发症48脊髓损伤的康复•治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗持治疗•康复：康复：Ø呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力Ø增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度）壁和上肢运动幅度）Ø保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰 49脊髓损伤的康复•原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液积聚、医院内感染•诊断治疗肺部感染50脊髓损伤的康复Ø心血管系统并发症心血管系统并发症Ø深静脉血栓：深静脉血栓：Ø发病率：发病率：13-15%13-15%，多在伤后，多在伤后1 1个月个月Ø原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤Ø诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差4-4-6cm\6cm\小腿相差小腿相差2-4cm2-4cmØ 实验室检查：血象及超声实验室检查：血象及超声治疗：溶栓疗法：治疗：溶栓疗法：3 3天内天内 抗凝疗法：抗凝疗法：3 3天后天后 中药治疗：活血化淤中药治疗：活血化淤 手术治疗：保守治疗无效手术治疗：保守治疗无效预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪气压助动仪51脊髓损伤的康复•低血压：治疗：收缩压小于70mmHg•低心率：治疗：心率小于50次/分52脊髓损伤的康复消化系统并发症消化系统并发症Ø应激性溃疡Ø便秘：休克期（3-6周）多大便失禁Ø原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性降低、餐后结肠运动和电活动不增加、直肠的排便反射消失Ø治疗：促进肠蠕动、训练排便反射Ø方法：训练每天坐位，增加腹压、适当刺激（药物或手）肛门、改善饮食结构、药物灌肠、针灸53脊髓损伤的康复•脊髓损伤后排尿障碍•脊髓休克期的排尿障碍：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力下降，但不完全丧失，表现尿潴留•脊髓休克期后排尿障碍：ü骶髓以上损伤：排尿中枢完整，逼尿肌反射性收缩，不自主性排尿，存留残余尿ü圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，尿潴留，通过增加腹压排尿泌尿系统并发症54脊髓损伤的康复•脊髓损伤后膀胱排尿功能并不和脊髓损伤水平完全相关o颈髓损伤约30%为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调o腰髓损伤也有30%为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调ü多次尿流动力学检查了解膀胱尿道功能55脊髓损伤的康复•目的：了解逼尿肌功能（收缩力、顺应性、稳定性、与外括约肌的协调性）、膀胱出口功能（有无梗阻）、膀胱压力，建议脊髓休克结束后（伤后2-6周）•内容：尿流率：单位时间内排出的尿量 膀胱压力容积：正常无残余尿，膀胱充盈压15cmH20,顺应性良好，没有无抑制性收缩，有排尿感觉时容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及终止排尿受意志控制尿流动力学检查56脊髓损伤的康复SCISCI后膀胱功能障碍后膀胱功能障碍•逼尿肌反射亢进：膀胱容量小于300ml,顺应性差，不稳定，感觉无或感觉过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿小于150ml•逼尿肌无反射：膀胱容量大于300-400ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，无主动收缩，残余尿多57脊髓损伤的康复治疗治疗￿•目标：低压膀胱，保持一定的膀胱容量（低压者600ml,高压者350-400ml），选择一个合理的排尿方式，保持无泌尿系感染•治疗方法•留置尿管：早期急救和休克期留置尿管：早期急救和休克期•间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超间歇性导尿：清洁导尿代替无菌导尿，膀胱容量不超过过500ml500ml，，4-6h4-6h一次，每一次，每1-21-2周查尿常规。

周查尿常规WBC>10/HPWBC>10/HP应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管应用抗菌素，保持排尿通畅或留置尿管•反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点不反射性排尿：膀胱训练，刺激排尿反射的触发点不可盲目进行可盲目进行•腹压排尿：腹压排尿：•手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱手术治疗：结构性手术和神经性手术（造瘘术：膀胱痉挛容量很小并反复感染者痉挛容量很小并反复感染者) )58脊髓损伤的康复压疮压疮•原因:皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障碍•影响因素:营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染•易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子•分型与分度：溃疡型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ• 滑囊炎型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ•预防：定时翻身、防压疮垫、保持皮肤卫生、减肥、防止过度牵拉•治疗：保守治疗：皮肤减压、换药（双氧水、盐水、油纱）、抗感染、加强全身营养• 手术疗法：Ⅲ、 Ⅳ度59脊髓损伤的康复植物神经过反射植物神经过反射•威胁患者生命的严重并发症•见于T6以上的脊髓损伤患者，由于植物神经系统中交感神经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突然释放•表现：头痛，视物不清、恶心、胸痛、呼吸困难；体征：突发性高血压、脉搏缓慢、面部潮红、多汗、有时有皮疹•诱因：骨盆内脏器官扩张（灌肠、插尿管）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲•预防：管理膀胱直肠功能（长期留置尿管易形成挛缩膀胱）•治疗：抬高床头或坐位减少颅内压力，立即导尿或排空直肠，药物降血压60脊髓损伤的康复脊髓损伤患者心理康复脊髓损伤患者心理康复§心理特点：孤独感、自卑感、敏感、情绪反应强烈不稳定§心理康复过程：震惊阶段否定阶段抑郁反应阶段对抗独立阶段适应阶段61脊髓损伤的康复￿￿￿￿脊髓损伤的康复是一个长期甚至终生的过程脊髓损伤的康复是一个长期甚至终生的过程62脊髓损伤的康复￿￿￿￿￿￿￿谢谢大家！63脊髓损伤的康复。