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病历分析例题－1.右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征头颅平片提示：右额颞线形骨折遂将患者急诊留观在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿　(二)诊断依据 1.   有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位 ［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治患者身体素健无特殊疾病，无特殊嗜好检查：全身情况良好，心肺腹未见异常　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形各项活动均受限右大粗隆上移右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断右髋关节后脱位　(二)诊断依据 1.   典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折 ［病例摘要］ 女性，6岁两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹诉右肘部痛，不敢活动右上肢遂来急诊就医　急诊室检查：尚能合作右肘向后突出处于半屈曲位肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常右挠动脉搏动稍弱右手感觉运动正常［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)诊断依据 　　1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端　　4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显气管移向右侧左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显皮下气肿上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折　(二)诊断依据 1.   外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.   2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5分)　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)　　1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则(3分)　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包） ［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤　 既往体健：无心肺疾疾患查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音腹部及四肢大致正常，无病理反射引出［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.心包堵塞(血心包）　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 　(二)诊断依据 　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分二、鉴别诊断(5分)　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型心包堵塞型少见快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分)　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3分)　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。

升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 　　4.抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血［病例摘要］ 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年既往体健，否认心、肝、肾等疾患查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧心肺无异常外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/LB超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　(二)诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分)　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分)　　1. 后穹窿穿刺　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分)　　1.输液，必要时输血，抗休克　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除输血400ml，术后平稳术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂7右输尿管结石 ［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常发病以来，食欲及大便正常近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查否认肝炎，结核等病史吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)右输尿管走行区平脐水平，有深压痛化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常24hr尿酸定量1260mg（正常<750）B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm左肾未见明显异常膀胱镜检查正常右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张［分析］一、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断 　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　2.右肾积水，肾功能轻度受损　(二)诊断依据 　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分) 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 ［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次发病以来食欲正常，大便正常平素体健，否认肝炎、肺结核等病史。