手术分类基础知识.ppt

第五节第五节 ICD-9-CM-3的基础知识的基础知识 一、ICD-9-CM-3的结构1、、类目表目表2、索引、索引 二、术语、符号及缩略语一、一、术语 类目：是指两位数目：是指两位数编码 亚目：是指三位数目：是指三位数编码 细目：是指四位数目：是指四位数编码除少数没有（除少数没有细目条目者可目条目者可编码至至亚目外，其余的目外，其余的应编码至至细目）目）术语例如：例如：类目目07 其他内分泌腺手其他内分泌腺手术 　　 亚目目07.0 肾上腺区的探上腺区的探查术 　　　　细目目07.00 肾上腺区的探上腺区的探查术 NOS　　　　 当一个手当一个手术诊断是断是肾上腺区的探上腺区的探查术，又没有其，又没有其他特指他特指时，要，要编码到，不能到，不能编码于，更不能只于，更不能只编码于于07术语另另编：：又称也要又称也要编码，提示在，提示在该编码下常会出下常会出现那些伴随那些伴随 的其他手的其他手术或操作，或操作，这些同些同时伴随的手伴随的手术和操作也要和操作也要 编码。

即如果确即如果确实同同时做了某一手做了某一手术或操作，那么就或操作，那么就应该再再编一一个手个手术操作操作码 例如：例如：回回肠代膀胱手代膀胱手术 实际上是两个手上是两个手术，即膀胱再造，即膀胱再造术 和回和回肠切除切除为了插了插补术（（间置置术） 术语在在ICD-9-CM3中使用中使用“另另编”这一指示一指示词的目的：的目的：1、指示、指示对某个同一某个同一时间内完成的操作的各个内完成的操作的各个组成部成部 分也要分也要进行行编码2、、对使用特殊附属操作或使用特殊附属操作或设备也要也要进行行编码术语省略省略编码：在索引中有：在索引中有时会遇到省略会遇到省略编码的指示 是指当某一手是指当某一手术只是手只是手术中的一个先行中的一个先行 步步骤时，不必，不必编码　　　例如：关　　　例如：关节切开切开术 　　　　 - - 作作为手手术入路入路——省略省略编码 并不是所有手并不是所有手术入路都不必入路都不必编码，而是根据其，而是根据其对临床的研究意床的研究意义，，对临床有研究意床有研究意义者者则不能省不能省略略编码。

术语例如：垂体切除例如：垂体切除术 　　　　 - 经蝶骨入路蝶骨入路 　　　　 - 经额入路入路 　　　　 - 未特指入路未特指入路 　　　　 - 其他特指入路其他特指入路符号ICD-9-CM3中的方括号、中的方括号、圆括号、冒号、括号、冒号、见、另、另见、、NOS、、NEC等的功能与疾病分等的功能与疾病分类一致[ ][ ][ ][ ]方括号用以包括同义词，替换词或解释语方括号用以包括同义词，替换词或解释语方括号用以包括同义词，替换词或解释语方括号用以包括同义词，替换词或解释语例如：例如：例如：例如： （（（（ ））））圆括号用以包括补充词在陈述一个操作时补充词的圆括号用以包括补充词在陈述一个操作时补充词的圆括号用以包括补充词在陈述一个操作时补充词的圆括号用以包括补充词在陈述一个操作时补充词的有无并不影响其所指定的编码号有无并不影响其所指定的编码号有无并不影响其所指定的编码号有无并不影响其所指定的编码号 例：心切开术例：心切开术例：心切开术例：心切开术 缩略略语NOSNOS：：Not Otherwise SpecifiedNot Otherwise Specified 其他方面未特指，指手其他方面未特指，指手术术式、手式、手术部位、手部位、手术入路等方面未特指。

入路等方面未特指 例：，，例：，，缩略语NECNEC：：not elsewhere classifiednot elsewhere classified 不能分不能分不能分不能分类类于他于他于他于他处处者，者，者，者，NECNEC的出的出现表示当缺少手表示当缺少手术方方式、手式、手术部位、手部位、手术入路等入路等资料料时方可用此方可用此编码 简单简单地地地地说说，如果能，如果能，如果能，如果能够够分分分分类类到其它到其它到其它到其它编码编码，，，，则则不采用此不采用此不采用此不采用此编码编码 例：例：例：例：三、三、ICD-9-CM-3编码查找方法找方法（一）（一）编码的的查找方法找方法与疾病与疾病编码操作方法相同：操作方法相同： 第一步，确定主第一步，确定主第一步，确定主第一步，确定主导词导词 第二步，第二步，第二步，第二步，查查找索引找索引找索引找索引 第三步，核第三步，核第三步，核第三步，核对编码对编码1 1 1 1、主、主、主、主导词导词的的的的选择选择方法方法方法方法 （（（（1 1 1 1））））一般以一般以一般以一般以手手手手术术方式或操作方法方式或操作方法方式或操作方法方式或操作方法为为主主主主导词导词，，，，它它们的位置一般也是置于整个的位置一般也是置于整个术语的尾部。

的尾部 例如：例如：例如：例如： 食管胃食管胃吻合吻合术 脓肿抽吸抽吸术 　　 结肠活活组织检查 动脉脉结扎扎术（（2）切开）切开术、切除、切除术、造影、造影术、成形、成形术、、缝合合术、、……镜检查术等常常可以等常常可以直接直接查找找　　　例如：　例如： 胃切除胃切除术 胃切开胃切开术 　　 　　 膀胱膀胱镜检查 肾成形成形术（（3）以人名命名的手）以人名命名的手术可以直接可以直接查人名，或手人名，或手术方方式，也可直接以式，也可直接以“手手术”为主主导词查找　　　　　 例如：例如： Davis手手术 　　　或：手　　　或：手术 　　　　　　　　 　　　　 或：或：输尿管切开尿管切开术 　上述三个　上述三个术语都是同一手都是同一手术，可以用不同的主，可以用不同的主导词来来查找，而找，而编码结果是相同的。

果是相同的2、核对编码、核对编码 这一一过程要注意章、程要注意章、节、、类目或目或亚目中的目中的““注注释””、、““包括包括””与与““不包括不包括””等解等解释它有可能提示手它有可能提示手术操作操作编码需要改需要改变 例如：例如：产科的直科的直肠修修补术 查：修：修补术 —直直肠NEC 48.79 （（P529）） 核核对：：类目表中目表中不包括不包括→ 注意：注意：在在查找找时没有注意到没有注意到产科的修科的修饰通通过核核对后后 更正更正编码（二）手术操作名称与编码的关系（二）手术操作名称与编码的关系手手术操作名称的构成：操作名称的构成：手手术部位（范部位（范围））+ 手手术方式方式 + 手手术入路入路 + 疾病性疾病性质手手术操作名称构成的核心部分是：操作名称构成的核心部分是： 手手术部位、手部位、手术方式方式阑尾切除尾切除术 （范（范围）部位）部位 + 术式式肺部分切除肺部分切除术 （范（范围）部位）部位 + 术式式肛肛门瘘关瘘关闭术 （范（范围）部位）部位 + 术式式 + 疾病性疾病性质垂体腺瘤切除垂体腺瘤切除术，，经额 （范（范围）部位）部位 + 术式式 + 入路入路 + 疾病性疾病性质针刺刺 术式式1、、解剖部位解剖部位对编码的影响的影响 解剖部位是手解剖部位是手术操作操作术语中最重要的修中最重要的修饰成分，成分，每一个手每一个手术都都应指出具体的手指出具体的手术部位，否部位，否则就就难以分以分类或被或被笼统的的编码。

例如：穿刺例如：穿刺术 　　 解剖部位的分解剖部位的分类粗粗细不一致不一致 例例1 1：切骨：切骨术 不同部位的切骨不同部位的切骨术有不同的有不同的细目目编码 例例2 2：手指的截断：手指的截断术 拇指截断拇指截断术 其他四指的截断其他四指的截断术 一般来一般来讲，，对于相同于相同组织结构的构的对称器官不再区分左右部称器官不再区分左右部位，位，编码是一致的是一致的 例3：左肾与右肾的切除术编码都是 2、手、手术方式方式对编码的影响：的影响： 手手术方式也是影响方式也是影响编码的重要因素之一，相同的的重要因素之一，相同的疾病因不同的手疾病因不同的手术方式方式编码也不相同　　　也不相同　　　 例如：例如：动脉瘤箝脉瘤箝闭（（夹））术 动脉瘤冷凝（凝固）脉瘤冷凝（凝固）术 3、手、手术入路入路对编码的影响：的影响： 手手术入路入路对编码也有影响，常常不同的入路就有也有影响，常常不同的入路就有不同的不同的编码。

例如：胃活例如：胃活组织检查 经腹（切开）腹（切开） 经人造口人造口 经其他其他 4、疾病性、疾病性质对编码的影响：的影响： 某些手某些手术若只若只说明了手明了手术方式方式还不能不能满足分足分类的的需求，需求，还必必须指明指明疾病的性疾病的性质方能使方能使编码准确　　　例如：小　　　例如：小肠修修补术 　　　　　　 肠瘘的修瘘的修补术 　　　　　　 肠撕裂的修撕裂的修补术 5、手、手术伴随的其他情况伴随的其他情况对编码的影响：的影响： 单独性和复合性的手独性和复合性的手术对编码影响影响较大，往往可大，往往可以改以改变类目，不目，不仅仅是是亚目和目和细目的目的变动　　　　 例如：虹膜切除例如：虹膜切除术 　　 - 伴有囊切除伴有囊切除术 　　- 伴有伴有过滤手手术 6、手、手术目的目的对编码的影响：的影响： 手手术目的必目的必须书写明确才能准确写明确才能准确编码。

也就是不也就是不仅书写手写手术名称，名称，还要提示手要提示手术目的，才利于目的，才利于编码的准确性　　的准确性　　　　　　 例如：例如：视网膜冷凝网膜冷凝术 （无（无编码）） 目的：目的：为了破坏病了破坏病损 为了再接（再附着）了再接（再附着） 为了撕裂的修了撕裂的修补 注意事注意事项 总之，如果在一个之，如果在一个术语中出中出现有上述六个方面的有上述六个方面的修修饰词时，不要，不要轻易地忽略，要在索引中易地忽略，要在索引中查找直找直至至证实所有成分所有成分对编码都不影响都不影响时，才可予以不，才可予以不究 另一方面，在另一方面，在查找找编码之前，要求之前，要求编码统计人人员要要认真真阅读病案，病案，审核手核手术诊断名称的完整性断名称的完整性如果如果发现诊断断术语有不完全或有不完全或遗漏之漏之处，，务请医医师及及时修正后再修正后再编码 （三）常（三）常见的主的主导词转换1.切开切开术　可以　可以“切开切开”做主做主导词的手的手术包括：包括： 引流引流术、异物取出、异物取出术、探、探查术、减、减压术、穿刺、穿刺术、切断、切断术、取出、取出术、清除、清除术、、脓肿去除去除术、、血血肿去除去除术等。

等2.修修补术 与修与修补术相通的关相通的关联术语包括：建造包括：建造术、成形、成形术、、再造再造术、整形、整形术、重建、重建术、、矫正正术、、扩张术、裂、裂伤缝合合术、、闭合合术、造瘘、造瘘术、松解、松解术、移植、移植术等3.吻合吻合术　分流　分流术、旁路移植、旁路移植术、吻合、吻合术等可以互等可以互为交叉交叉检索（四）与（四）与编码有关的其他有关的其他问题1、内、内镜检查与治与治疗：：v单纯的内的内窥镜检查：以：以“内内窥镜”为主主导词进行行查找，按内找，按内窥镜检查分分类v内内窥镜伴有活伴有活组织检查：要以活：要以活组织检查为主主进行分行分类，内，内窥镜检查必要必要时可可编一个一个单纯的内的内窥镜检查码作作为附加附加编码 v内内窥镜检查伴有治伴有治疗：按切除：按切除术或破坏或破坏术查找，找，不能不能查内内窥镜检查例如：胃活例如：胃活组织检查，，经胃胃镜2、病、病损的切除的切除术 病病损一一词包括各种疾病，而病包括各种疾病，而病损切除一般是切除一般是对各种各种疾病局部病疾病局部病变部位的切除，手部位的切除，手术范范围是很小的，不是很小的，不累及正常累及正常组织但要区分一般病。

但要区分一般病变和和恶性性肿瘤的病瘤的病损切除切除术 例如：胃例如：胃溃疡切除切除术 分分类时应注意：注意：（（1））对未指明病未指明病变范范围的各种各的各种各类疾病的手疾病的手术（切（切除除术），可按病），可按病损切除切除术给于于编码2））对于某些于某些恶性性肿瘤的切除瘤的切除术，要在明确手，要在明确手术切切除的范除的范围后，再后，再进行行编码 例如：例如：肾盂癌切除盂癌切除术 （（实际为肾盏切除切除术））　　　　 阑尾粘液癌切除尾粘液癌切除术 （（实际为阑尾切除尾切除术）） 肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手术范围是很大的有官的部分或全部的切除，手术范围是很大的有些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除3、关于、关于肿瘤切除的分瘤切除的分类（（1）如果切除的方式有多种，医）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是没有指出具体是哪一种哪一种时，假定，假定为“病病损切除切除术”进行行编码。

例：乳腺腺瘤切除例：乳腺腺瘤切除术（（2）如果是）如果是恶性性肿瘤，而且在手瘤，而且在手术时至少要做至少要做该器器官的全切官的全切术，，则分分类到到该器官的切除器官的切除术中 例：例：阑尾粘液癌切除尾粘液癌切除术（（3））肿瘤根治瘤根治术 根治根治术多用于多用于恶性性肿瘤的手瘤的手术肿瘤的根治瘤的根治术除除了少数定型的或被公了少数定型的或被公认的的术式可以直接在索引中式可以直接在索引中查找到，多数不能直接找到，多数不能直接查到因为某些所某些所谓的根的根治性手治性手术的操作并不是一致的，手的操作并不是一致的，手术切除的范切除的范围、、器官也有区器官也有区别，所以，所以这样的根治的根治术名称是不被索名称是不被索引所接受的，也就引所接受的，也就难于分于分类根治根治术的的编码规则：：①①一定要一定要实际阅读病案，了解确切的手病案，了解确切的手术范范围②②根治根治术要以要以“切除切除术”为主主导词查找，部分名称可找，部分名称可以直接以直接查找找编码③③对于不能全部切除的器官，按部分切除于不能全部切除的器官，按部分切除处理如脑瘤、肝瘤、肝脏肿瘤等瘤等。