病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4word版本.doc

病历书写质控管理制度及记录检查日期2015215检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者郭泽华，男，住院号:202502,住院医师：王智 峰，存在问题:药物过敏史一栏空白，扣0.5分.发病 后诊治情况记录不清楚，扣1分.患者马建芳，女，住院号:202982，住院医师：司贤 臣,缺出院前 天病程记录,扣1分,缺出院前上级 医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字王智峰司贤臣科主任签字张玉芳检查日期2015215检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者任丽丽，女，住院号：202488,住院医师:徐 晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白，扣0.5分.患者杨丽敏，女住院号：202768，住院医师:刘春 芳,药物过敏史一栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字李莲芳科主任签字郝淑莲检查日期2015215检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者乔红霞，女，住院号：202245,住院医师:赵 忠强，存在问题：住院超过48小时缺血尿常规化验， 扣1分,病理诊断未填写，扣1分.患者王忠仁，男，住院号:202429住院医师:焦军 浩,药物过敏史一栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字赵忠强科主任签字赵忠强检查日期2015215检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者李巧之子，男，住院号:202512，住院医师: 崔丽敏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣 1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣 1分，患者付龙睿，男，住院号:202961,住院医师:杨 东艳，缺出院前天记录，扣 1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣 1分，住院超过48小时缺 血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字郭彦敏科主任签字郭彦敏检查日期2015215检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者常向民，男，住院号：202539,住院医师:陈 付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主 要症状描述不清，扣0.5分。

患者申根山，男，住院号:202522,住院医师:屈 宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标 记，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字陈付伟科主任签字雷素斌检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者王桃红，女，住院号:205069,住院医师:司 贤臣,存在问题:症状描述不全，扣1分.现病史发病 诱因不详,扣1分.患者李大箱，女，住院号：204683,住院医师:张 玉方,缺出院前 天病程记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字张玉芳科主任签字张玉芳检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者程会娟，女,住院号：204926,住院医师:范 春晓,存在问题:药物过敏史一栏空白，扣0.5分.患者凌亚娟，女，住院号:204659,住院医师:王 会梅,药物过敏史一栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字李莲芳科主任签字郝淑莲检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者贺四升，男，住院号：204450,住院医师:吴 晓冲，存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录 扣1分.患者陈国营，男，住院号:204672住院医师:焦军 浩,缺出院前天病程记录，扣 1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字赵忠强科主任签字赵忠强检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者刘涵宇，男，住院号：204554,住院医师：崔丽 敏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分， 缺出院刖天病程记录，扣 1分。

患者张芷宣，女，住院号:205012,住院医师:杨东 艳，缺出院前 天记录，扣 1分,缺出院前上级医 师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血 尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字郭彦敏科主任签字郭彦敏检查日期2015.3.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者李自芳，女，住院号：204980,住院医师：：韩 绍楠，存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验 结果，扣1分患者董太和，男，住院号:204909,住院医师:陈 付伟，药物过敏史栏空白，扣 0.5分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字陈付伟科主任签字雷素斌检查日期2015415检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者李凤先，女，住院号:210204,住院医师:张 跃刚，存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录 1 分.患者李粉，女，住院号：2010213,住院医师：司贤 臣,发病后诊治情况描述不清，扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字张玉芳科主任签字张玉芳检查日期2015415检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者金梦，女,住院号：210190,住院医师：范春 晓，存在问题:协议书签字不完整，扣 0.5分.患者曹巧丽，女，住院号：210783,住院医师:王 会梅,药物过敏史一栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字李莲芳科主任签字郝淑莲检查日期2015415检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者梁炎晓，男，住院号：208407,住院医师:杨 朝宏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录 扣1分.患者王国宾，男，住院号:210679，住院医师:焦 车浩,缺出院前 天病程记录，扣 1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字刘毅意科主任签字刘毅意检查日期2015415检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者杨宛青，男，住院号:210216，住院医师：崔丽 敏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分， 缺出院刖天病程记录，扣 1分。

患者牛想娜之子，男，住院号：210647，住院医师: 崔丽敏，缺出院前上级医师同意出院记录， 扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字郭彦敏科主任签字郭彦敏检查日期2015415检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者崔英杰，男，住院号：210467,住院医师:韩绍楠，存在问题:缺出院前 天病程记录，扣 1分患者翟先芬，女，住院号:210407,住院医师:郭央钦，缺出院前 天病程记录，扣 1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字郭英钦科主任签字雷素斌检查日期2015615检查人员胡中央检查内容被检科室内科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者李松伟，男，住院号：212267,住院医师:王 少锋,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录 1 分.患者李娥，女，住院号：212209，住院医师:李书娟,缺出院前天病程记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字张建伟科主任签字张建伟检查日期2015615检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者郑涛红，女，住院号:212112,住院医师::赵 淑娜,存在问题:协议书签字不完整，扣 0.5分.患者高健，女，住院号：211991，住院医师：刘春 芳,药物过敏史一栏空白，扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字李莲芳科主任签字郝淑莲检查日期2015615检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者韩双仁，男，住院号：212331,住院医师:杨朝 宏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录扣 1 分.患者董彦龙，男，住院号：212299，住院医师：焦军 浩,缺出院前天病程记录，扣 1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字刘毅意科主任签字刘毅意检查日期2015615检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者闫学可，男，住院号：212205,住院医师:崔丽 敏，存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分， 缺出院刖天病程记录，扣 1分，患者景亚琼之女，女，住院号：212173，住院医师: 王明华，缺出院前上级医师同意出院记录， 扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字郭彦敏科主任签字郭彦敏检查日期2015615检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）患者翟先芬，女,住院号:212162,住院医师::郭英钦,存在问题:缺出院前 天病程记录，扣 1分。

患者景秀芬,女，住院号：211621,住院医师:韩绍楠，缺出院前 天病程记录，扣 1分.改进措施及时补充完善效果评价。