手术科室临床思维ppt课件.ppt

手术科室临床思维手术科室临床思维此此此此pptppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑 手术手术是侵是侵袭性操作袭性操作，主，主观希冀取观希冀取得疗得疗效客观上却必伴病效客观上却必伴病人机体人机体损害术者术损害术者术前前须对自身技能、工作条件与环境、病须对自身技能、工作条件与环境、病人体人体质、疾病及心理状态、家质、疾病及心理状态、家属属心理、家庭经心理、家庭经济状况及治济状况及治疗期望疗期望值作全值作全面、客观、冷静面、客观、冷静评估，制定出手术处评估，制定出手术处置基置基本思路与程序，本思路与程序，并对术中可并对术中可能状能状况作出预估与预案，从而况作出预估与预案，从而最大限度地保证手术安全与成功最大限度地保证手术安全与成功（也保证（也保证术者自身安全）！术者自身安全）！ 手术科室临床思维实质上是医师对手术病人手术科室临床思维实质上是医师对手术病人手术科室临床思维实质上是医师对手术病人手术科室临床思维实质上是医师对手术病人的临床处置思路及在此基础上形成的集体的处置的临床处置思路及在此基础上形成的集体的处置的临床处置思路及在此基础上形成的集体的处置的临床处置思路及在此基础上形成的集体的处置策略、方针、习惯、倾向，其特点有：策略、方针、习惯、倾向，其特点有：策略、方针、习惯、倾向，其特点有：策略、方针、习惯、倾向，其特点有： 术者个体性术者个体性术者个体性术者个体性（医生（医生（医生（医生本人）本人）本人）本人） 个性特征与心理素质个性特征与心理素质个性特征与心理素质个性特征与心理素质 工作经历工作经历工作经历工作经历 学术水平与胆识学术水平与胆识学术水平与胆识学术水平与胆识n n区域差异性区域差异性区域差异性区域差异性（不同单位、（不同单位、（不同单位、（不同单位、地区处置思路有差别）地区处置思路有差别）地区处置思路有差别）地区处置思路有差别）n n 单位设备单位设备单位设备单位设备 辅助检查条件辅助检查条件辅助检查条件辅助检查条件n n 单位业务单位业务单位业务单位业务 传承传承传承传承/ /习惯习惯习惯习惯/ /水水水水平（平（平（平（egeg. . 湘雅二医院心胸外科）湘雅二医院心胸外科）湘雅二医院心胸外科）湘雅二医院心胸外科）随发展而动态变化随发展而动态变化随发展而动态变化随发展而动态变化n n手术是决定医患双方命运的选择n n术前稳妥抉策 该不该及是否值得手术？什么时候手术？该不该及是否值得手术？什么时候手术？ 我能不能、该不该为此病人手术？我能不能、该不该为此病人手术？ 我该做个什么手术？怎么做？我该做个什么手术？怎么做？ 术中所遇问题的处理思维术中所遇问题的处理思维n n术后处理思维n n外科医生人文素养要求及技能训练病病病病人本人人本人人本人人本人 治愈治愈 无并发症（切口大小、肿瘤种无并发症（切口大小、肿瘤种 植、生活质量、方式）植、生活质量、方式） 有并发症（有并发症（PCNLPCNL术后出血）术后出血） 致残（输尿管撕脱导致肾切除）致残（输尿管撕脱导致肾切除） 致死致死 （某些病例因手术而致死）（某些病例因手术而致死）手术是决定医患双方命运的选择手术是决定医患双方命运的选择患方患方n n n n 西方国家西方国家西方国家西方国家有些医院在手有些医院在手有些医院在手有些医院在手术室门口悬挂术室门口悬挂术室门口悬挂术室门口悬挂的警告语的警告语的警告语的警告语病病病病人家庭人家庭人家庭人家庭 经经济济支柱支柱 家家庭庭构成（人员、感情）构成（人员、感情）手术是决定医患双方命运的选择手术是决定医患双方命运的选择患方患方医医生本人生本人 医医疗疗声誉声誉 经济经济 法律法律 医医生家庭生家庭 手术是决定医患双方命运的选择手术是决定医患双方命运的选择医方（医方（1 1）） 如果外科医生使病人失去生命或肢体，他将失去自己的手… 巴比伦法典 科室与医院科室与医院 天津某三甲医院卷入医疗纠纷， 院方败诉，赔偿金额较大，媒体报道与炒作致病人渐减，医生流失，如此恶性循环。

一时员工降到３００左右， 最终被另一三甲医院吞并，原址土地出售，人员并入新院手术是决定医患双方命运的选择手术是决定医患双方命运的选择医方（医方（2））术者对每一例手术术前应认真思考术者对每一例手术术前应认真思考n n该不该及是否值得手术（适应症与禁忌症）？什么时候手术？n n我能不能、该不该为此病人手术（个人及医院能力、条件）n n我该做个什么手术？怎么做？术前稳妥抉策术前稳妥抉策该不该手术（该不该手术（1）？）？该不该手术？该不该手术？n n手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症 对医学生的基本要求对医学生的基本要求 动态（与学科进展、个人动态（与学科进展、个人识胆识胆有关）有关） 举例举例1:1:肾结石开放手术肾结石开放手术or PCNLor PCNL微创手术微创手术 n n诊断不明而又需手术情况：慎诊断不明而又需手术情况：慎重，讲究依据重，讲究依据 急诊急诊急诊急诊 肾损伤（保守治疗、开放手术探查）肾损伤（保守治疗、开放手术探查）肾损伤（保守治疗、开放手术探查）肾损伤（保守治疗、开放手术探查） 需探查才能明确诊断的情况需探查才能明确诊断的情况需探查才能明确诊断的情况需探查才能明确诊断的情况 反复不明原因血尿，输尿管镜反复不明原因血尿，输尿管镜反复不明原因血尿，输尿管镜反复不明原因血尿，输尿管镜探查探查探查探查该不该手术（该不该手术（2 2）？）？值不值得手术值不值得手术n n社会、经济、伦理、风险与手术得益率社会、经济、伦理、风险与手术得益率 举例举例2 2心脏换瓣病人前列腺增生尿潴留心脏换瓣病人前列腺增生尿潴留 是否值得手术？是否值得手术？长期留置尿管长期留置尿管长期留置尿管长期留置尿管还是微创手术家还是微创手术家还是微创手术家还是微创手术家庭意见不统一庭意见不统一庭意见不统一庭意见不统一口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药术中术后出血术中术后出血术中术后出血术中术后出血风险增加风险增加风险增加风险增加？？？？手术时机选择手术时机选择n n术前检查完善时；n n病人最能耐受时—全身情况的调理；什么时候手术？什么时候手术？—手术时机（手术时机（1））n n最利于术中解剖时最利于术中解剖时 ——脓肾患者先引流，待炎症消退，粘连较轻脓肾患者先引流，待炎症消退，粘连较轻时时n n大型复杂手术大型复杂手术----医护精力最恰当时，患者准备最医护精力最恰当时，患者准备最充分时；充分时；n n““逼上梁山逼上梁山””时时 举例举例4 4：输尿管梗阻急性无尿或感染高热：输尿管梗阻急性无尿或感染高热什么时候手术？什么时候手术？—手术时机（手术时机（2）） 能做好一个手术算是好医生，能能做好一个手术算是好医生，能正确判断病人应作何种手术和何时正确判断病人应作何种手术和何时手术可称大医生，而能据充分论据，手术可称大医生，而能据充分论据，经科学和客观评估，从病人利益出经科学和客观评估，从病人利益出发，敢于作出此人此时不宜在此地发，敢于作出此人此时不宜在此地作此手术的决定，以免病人徒遭肉作此手术的决定，以免病人徒遭肉体、精神和财力等方面的损失者则体、精神和财力等方面的损失者则是真正的专家。

是真正的专家钱礼.《中国实用外科杂志》1999；3：181 必须承认，医生个人水平、不同医院同一专业的团队人员构成、配合程度以及不同医院的整体实力与条件是不同的，这种差别相对稳定却又是动态的一个外科医生为病人手术前必须冷静、客观评价这些情况，综合考虑并确定我是否在此地为此病人手术！能不能、该不该在能不能、该不该在此此地地为为此此病人手术（能力、条件）病人手术（能力、条件）我我n n举例4 肾上极肾上极4cm*4cm肿瘤，肿瘤，CT提示肾癌可能提示肾癌可能性大开放手术？腹腔镜手术？部分切除性大开放手术？腹腔镜手术？部分切除？肾癌根治术？？肾癌根治术？n n有经验丰富的腹腔镜及缝合技术的手术医生有经验丰富的腹腔镜及缝合技术的手术医生n n有良好的腹腔镜设备（超声刀、电子腹腔镜等）（医院条有良好的腹腔镜设备（超声刀、电子腹腔镜等）（医院条件与整体水平、协调管理状况！）件与整体水平、协调管理状况！） n n该做什么样的手术：术式的选择n n怎么做：切口设计我该做个什么手术？怎么做？我该做个什么手术？怎么做？该做什么样的手术：术式的选择n n利于病人的病情康复并符合生理n n能解决问题n n简单、省时n n医生能胜任怎么做：切口设计n n切口设计 损伤小，易愈合，并发症少损伤小，易愈合，并发症少 便于显露（当前的所谓微创亦不能与此原便于显露（当前的所谓微创亦不能与此原则相悖！）则相悖！） 尽管术前周密考虑，但术中情况千变万化。

如何使手术顺利、安全地达到治疗目的，如何面对风险、化解危机，是术中不可回避的问题术中所遇问题的处理思维术中所遇问题的处理思维谨慎操作谨慎操作 稳打稳扎不贪快稳打稳扎不贪快注意师承注意师承 前辈的经验与教训都是宝贵的职业财富前辈的经验与教训都是宝贵的职业财富 为师者要注意经验的积累与传承，为徒者要虚心的为师者要注意经验的积累与传承，为徒者要虚心的接受与学习接受与学习正确、辩证、灵活面对术中风险、危险、意外正确、辩证、灵活面对术中风险、危险、意外要求与注意要求与注意如何面对风险与危险如何面对风险与危险n n 一些手术关键部位和步骤，风险处往往成整个手术成败的拦路虎能否战胜风险，是一个医生胆识与担当的反映  风险是病情客观存在，风险是病情客观存在，冒险则是医生的天职看冒险则是医生的天职看不到危险，特别是潜在危不到危险，特别是潜在危险，则更加危险；而虽有险，则更加危险；而虽有危险能看到危险、分析危危险能看到危险、分析危险、预防危险，就不会发险、预防危险，就不会发生危险，甚至更安全许生危险，甚至更安全许多著名专家的外科生涯，多著名专家的外科生涯，就是战胜一个个风险与困就是战胜一个个风险与困难而成名成家的。

难而成名成家的 无限风光在险峰！无限风光在险峰！无限风光在险峰！无限风光在险峰！举例举例5 5：： 巨大嗜铬细胞瘤的外科治疗 1.1.大血管损伤，大出血风险大血管损伤，大出血风险大血管损伤，大出血风险大血管损伤，大出血风险 2.2.肾血管损伤，肾切除肾血管损伤，肾切除肾血管损伤，肾切除肾血管损伤，肾切除风险风险风险风险3.3.脾血管及脾脏损伤，脾切除风险脾血管及脾脏损伤，脾切除风险脾血管及脾脏损伤，脾切除风险脾血管及脾脏损伤，脾切除风险4.4.胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤 客观现实客观现实n n紧张的医患关系紧张的医患关系n n国民的医学科学文化素国民的医学科学文化素养养n n医院管理模式医院管理模式医方自我保医方自我保护意识护意识手术的难手术的难度与风险度与风险 知难而退知难而退有时不失为明智的选择有时不失为明智的选择术中应变术中应变----改变术式改变术式n n据探查及病变的情况作出，并注意需要时与病人家属交流取得同意（甚至必要时签字！）n n术中配合协调成问题 主术者术中要把握气氛与节奏，善于调动各参与者的主观性，必要时调整手术人员、甚至手术方案n n术中意外是外科医生不愿见到却又无可回术中意外是外科医生不愿见到却又无可回避的问题。

避的问题如何面对术中意外（如何面对术中意外（1））智者千虑必有一失智者千虑必有一失如何面对术中意外（如何面对术中意外（2））n n1.PCNL术中大出血或出现感染性休克的表现，立即中止手术，择期二期手术、抗休克等n n2.前列腺电切术中出血无法控制，求援！ 意外发生后冷静判断和处置，切忌慌乱意外发生后冷静判断和处置，切忌慌乱意外发生后冷静判断和处置，切忌慌乱意外发生后冷静判断和处置，切忌慌乱如超出自己处理能力之外，切忌一意孤行蛮如超出自己处理能力之外，切忌一意孤行蛮如超出自己处理能力之外，切忌一意孤行蛮如超出自己处理能力之外，切忌一意孤行蛮干，应：干，应：干，应：干，应： 求援求援 止损止损如何面对术中意外如何面对术中意外止损n n损伤发生后，医师要做的是尽一切努力减损伤发生后，医师要做的是尽一切努力减轻损伤后果，避免错误处置加重对机体损轻损伤后果，避免错误处置加重对机体损害害------止损原则止损原则n n处置不当，其危害远大于损伤本身处置不当，其危害远大于损伤本身n n临床医师应很好地评估患者病情和自己能临床医师应很好地评估患者病情和自己能力，不知道该做什么和怎么做时，最好什力，不知道该做什么和怎么做时，最好什么也别做。

把患者交给更有经验的医师么也别做把患者交给更有经验的医师这也是医德的体现这也是医德的体现术后处理思维术后处理思维 自信重要，但术后的观自信重要，但术后的观察及谨慎、及时处置亦重察及谨慎、及时处置亦重要！要！n n术毕注意并发症有无及病术毕注意并发症有无及病人的恢复（肾结石术后是人的恢复（肾结石术后是否出血、是否有残石）；否出血、是否有残石）；n n关注病人的心理变化（阴关注病人的心理变化（阴茎癌行阴茎全切术，前列茎癌行阴茎全切术，前列腺癌行睾丸切除术）腺癌行睾丸切除术）n n客观、谦虚是外科医师的德行表现客观、谦虚是外科医师的德行表现n n冷静、果断、敢于担当是外科医生的职业要求冷静、果断、敢于担当是外科医生的职业要求n n强调团队精神强调团队精神 没有孤胆英雄没有孤胆英雄 （（《《黄志强胆道外科手术学黄志强胆道外科手术学》》 ））n n肿瘤强调综合治疗，不能肿瘤强调综合治疗，不能“ “手提一把刀，风风手提一把刀，风风火火切肿瘤火火切肿瘤”----”----多点书卷气，少点匠人味多点书卷气，少点匠人味 外科医生需要有特别的外科医生需要有特别的人格修养、品德作风以及技能训练人格修养、品德作风以及技能训练此此此此pptppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家 。