《运动障碍病》课件.ppt

运运动障碍病障碍病运动障碍病的定义运动障碍病的定义n锥体外系疾病：锥体外系疾病：Extrapyramidal diseasesn由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病n运动障碍疾病：运动障碍疾病：Movement Disordersn发生于意识清醒病人的发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障随意运动调节功能障碍碍为特征的一组疾病为特征的一组疾病运动障碍病的特点运动障碍病的特点n通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；有关；n临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；n临床上主要表现为：肌张力降低临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多运动过多 所致所致的异常不自主运动和肌张力增高的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致运动减少所致的运动贫乏两大类；的运动贫乏两大类；n所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。

加重，睡眠时消失运动障碍病分类运动障碍病分类运动增多类运动增多类n腹部异动症腹部异动症(Abdominal dyskinesias)n静坐不能性运动静坐不能性运动(Akathitic movements)n协调不能协调不能/共济失调共济失调 (Asynergia / ataxia)n手足徐动症手足徐动症(Athetosis)n投掷症投掷症(Ballism)n舞蹈症舞蹈症(Chorea)n辩距不良辩距不良(Dysmetria)n肌张力障碍肌张力障碍(Dystonia)运动增多类运动增多类n偏侧面肌痉挛偏侧面肌痉挛(Hemifacial spasm)n惊跳症惊跳症（Hyperekplexia〕n睡眠源性异动症睡眠源性异动症 (Hypnogenic dyskinesias)n肢残跳动肢残跳动 （Jumpy stumps〕 n痛肢趾（指）多动症痛肢趾（指）多动症 （Painful legs-moving toes / fingers syndrome） n肌阵挛肌阵挛 (Myoclonus) 运动增多类运动增多类n肌蠕动肌蠕动 （Myokymia） nmyorhythmia（Whipple’s disease） n发作性异动症发作性异动症（Paroxysmal dyskinesias , PKD 和PNKD） n不安腿不安腿 (Restless legs) n刻板症刻板症 (Stereotypy) n抽动症抽动症 (Tics) n震颤震颤 (Tremor) 运动减少类运动减少类 n运动不能运动不能/运动迟缓（运动迟缓（Akinesia / bradykinesia, parkinsonism)n失用失用(Apraxia)n阻滞性抽动症（阻滞性抽动症（Blocking tics）n紧张症，精神运动性抑郁和强迫症性迟缓紧张症，精神运动性抑郁和强迫症性迟缓 (Catatonia, psychomotor depression, and obsessional slowness)n冻结现象冻结现象( Freezing phenomenon)n甲状腺功能低下性迟缓甲状腺功能低下性迟缓 ( Hypothyroid slowness)n僵人综合症僵人综合症(Stiff-person syndrome））THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICS MOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTParkinsonism7,56432.9 Parkinson’s disease5,410  Progressive supranuclear palsy381  Multiple system atrophy349  Cortical-basal ganglionic degeneration143  Vascular265  Drug-induced227  Hemiparkinsonism-hemiatrophy81  Gait disorder187  Other521 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSMOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTDystonia6,79831.3 Primary dystonia5,247  focal 61%   segmental 30%   generalized 9%   Secondary dystonia1,551  Hemidystonia191  Tardive dystonia472  Other888 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSMOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTTremor3,01313.9 Essential tremor2,082  Cerebellar151  Midbrain (‘rubral’)86  Primary writing59  Orthostatic16  Other619 THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN MD CLINICSMOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTTics (Tourette’s syndrome)1,0224.7Chorea6583.1 Huntington’s disease282  Hemiballism62  Other314Tardive syndromes5832.7Myoclonus5472.5MOVEMENT DISORDER NUMBER OF PATIENTSPERCENTHemifacial spasm3591.7Ataxia3161.5Paroxysmal dyskinesias1690.8Stereotypies(other than TD)1630.7Restless legs syndrome1080.5Stiff-person syndrome320.1Psychogenic movement disorder4342.0GRAND TOTAL 21,766 100THE PREVALENCE OF MDs ENCOUNTERED IN  MD CLINICS帕金森病帕金森病& 我国古代医学的奠基之作《黄帝内经》中早已对震颤麻￿￿的症状有所描述。

￿&￿我国唐代著名医学家孙￿￿￿思邈在《千金方》中也曾报￿道一例震颤麻痹患者ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.)Monograph by James Parkinson181718171817年，英国医生年，英国医生James ParkinsonJames Parkinson报告报告6 6个病例，首次提出个病例，首次提出“震颤麻痹震颤麻痹”帕金森病的流行病学n发病率n全世界：5-24/ 105 (美国: 20.5/105)n随年龄增长而增高n患病率n全世界：57-371/105 (美加 300/105)n未诊断率：35%-42% n北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约40~70%未诊断n发病年龄n平均 62.4 岁n30岁前少见; 40岁前￿4-10% 帕金森病的主要症状帕金森病的主要症状: TRAP: TRAP三大症状：三大症状：静止性震颤静止性震颤( resting ( resting T Tremor) remor) 肌强直肌强直( ( R Rigidity) igidity) 运动不能运动不能( ( A Akinesia)kinesia)姿势反射障碍姿势反射障碍( (P Postural instability):ostural instability):( (随病情进展出现随病情进展出现, ,也是也是PDPD的核心症状的核心症状) )帕金森病的运帕金森病的运动动症状症状步步步步态态和和和和轴轴位姿位姿位姿位姿势势§轴位上的姿势改变§在床上翻身困难§步态缓慢，拖步 慌张步态上、下肢上、下肢上、下肢上、下肢远远端症状端症状端症状端症状§小字症§精细动作损害§静息性震颤§足趾肌张力障碍头头部症状部症状部症状部症状§面具脸§说话犹豫、语调低平及 构音障碍§瞬目减少§眼球调节障碍§强迫性闭眼§吞咽困难§流涎帕金森病的非运帕金森病的非运动动症状症状精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠§运动症状前的人格改变§抑郁§焦虑§非常逼真的梦§断续的睡眠感感感感觉觉§麻木和刺痛感§感觉异常：如温热感§静坐不能：感觉不安§嗅觉缺失§视觉集中敏感性受损植物神植物神植物神植物神经经§直立性低血压§胃肠运动受损§膀胱功能障碍§体温调节障碍§瞳孔对光反射减弱§脂溢性皮炎§体重减轻§性功能障碍定义n帕金森综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群n帕金森病：病因不明的帕金森综合征n继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森综合征，如脑炎或MPTP引起n帕金森叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森综合征和其它症状的一组神经变性疾病帕金森综合征分类（1）n原发性帕金森病(Primary)n继发性帕金森病(Secondary)n药物引起（抗精神病药）n感染（脑炎、梅毒）n代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）n结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）n中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）n血管性（动脉硬化）￿帕金森综合征分类（2）n帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)n进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)n多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）n纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）nShy-Drager综合征（SDS）n橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）n皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD）n弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准临床诊断标准PD与帕金森叠加综合征的鉴别震震颤僵直僵直运运动慢而减少慢而减少姿姿势平衡障碍平衡障碍锥体束征体束征小小脑征征植物植物N N功能不良功能不良痴呆痴呆轴和和项扭扭转痉挛核上性凝核上性凝视麻痹麻痹对对L-Dopa反反应++++++++++++++++00++++00good++++++++++0++++++00PoorPD OPCA Shy PSP Striatonigral -Drager Degeneration++++++++++0+++ +++00Absent++++++++++++++++++++++Poor+++++++++++++++++00Poor0=不发生, +=少见, ++=常见, +++=很常见Goetz CG, et al. 1995PD 的病因n不清; 与老化有关但不是单纯的accelerated agingn遗传n常染色体显性（或隐性）遗传家族发病 n阳性家族史、双胞胎研究n环境n大部分病例为散发性,支持环境因素的作用n遗传与环境的相互作用？基底神经节Parent et al 1993帕金森病病理改变帕金森病的病理生化改变￿n黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失(50-70%) 以及胶质细胞增生。

n路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体￿，周围呈晕轮状含大量共核蛋白￿n纹状体多巴胺含量显著减少(80-99%)，生化异常与临床症状的严重程度成正比n进行性多巴胺神经元变性和死亡￿￿帕金森病病理帕金森病病理诊断断标准准①多巴胺能神经元减少 (>50%)和黑质中存在胶质细胞②在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的3~4张病理切片，不重叠￿)③没有能产生其他原因帕金森症的病理证据Braak 临床分期（2003）运动障碍前期： n stage 1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉；n stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感；n stage III：(桥脑被盖) 体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期： (致密部) n stage IV：四主症； 运动－精神障碍期： n stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳；n stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状帕金森病疾病临床分期￿nHoehn-Yahr 疾病分期评分￿nI 期￿：￿单侧受影响nII 期￿：￿双侧受影响但无姿势平衡障碍￿￿nIII 期￿：￿出现姿势平衡障碍nIV 期￿：￿病人日常生活明显受限￿，但在他人帮助下仍可进行￿一定活动nV 期￿：￿病人生活完全不能自理￿，必须卧床疾病严重度评估疾病严重度评估 nUPDRS：创建于1980sn新修订的UPDRS日常生活的非运动症状日常生活的运动症状运动检查运动并发症n新修订的UPDRS的附件‘建议的’进一步评估量表，例如：认知/SCOPA-cog，白天思睡/SCOPA-sleep帕金森病的治疗左旋多巴时代前后PD病人的存活率PD治疗目的n改善病人的运动和非运动症状n提高病人的日常生活能力n减少药物治疗后的并发症n治愈疾病帕金森病治疗方法n药物治疗n￿￿￿￿抗胆碱能药物n￿￿促多巴胺释放药物n￿￿左旋多巴类制剂n￿￿￿￿多巴胺受体激动剂n￿￿B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BI）n￿￿儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI）n￿￿脑保护剂n外科治疗n毁损术（苍白球或丘脑）n脑深部刺激术（DBS）n干细胞治疗n基因治疗治疗PD药物的分类nDopaminergic agentsnLevodopa 美多巴、息宁nDopamineagonists 泰舒达、溴隐亭￿、协良行、普拉克索nCOMT inhibitors 恩托卡朋nMAO-B inhibitors 司吉宁nOthersnAnticholinergics 安坦nAmantadine 金刚烷胺Diagram of LD Metabolism一、多巴胺受体激动剂￿n机制：直接作用突触后多巴胺受体￿n使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。

不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用￿n用法：小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化n副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等注意嗜睡发作￿二、单胺氧化酶B抑制剂 n机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成神经保护作用？n使用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人不易引起异动症和症状波动n用法：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次／日n副作用：消化道症状、体位性低血压失睡多见，故不宜晚上用￿三、左旋多巴制剂￿n机制：补充外源性多巴胺前体￿￿￿左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的￿药物￿n作用：对各期病人均有效多主张出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效￿n药物：左旋多巴+苄丝肼￿=美多巴￿￿左旋多巴+ 卡比多巴= 息宁 左旋多巴制剂剂型n普通剂型：n美多巴：￿200mg 左旋多巴￿+ 50mg 苄丝肼n复方左旋多巴：100mg左旋多巴￿+ 25mg苄丝肼n左旋多巴控释剂：息宁n200mg左旋多巴￿+ 50mg 卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂n100mg 左旋多巴￿+ 25mg 苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则￿ n小剂量开始，个体化调整（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。

n一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量n饭前或饭后1小时服用四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂￿n机制：抑制外周和／或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；n作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；n适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用；n药物：恩托卡朋(entacapone，comtan) ；100 ~ 200 mgn副作用：肝脏损害五、其它对症治疗：抗胆碱能药物￿n1867年Ordenstein首先使用￿n作用：只对以震颤为主的早期病人有效￿n机制：胆碱能抑制剂￿n药物：安坦￿(2-4mg tid)n副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等对６５岁￿以上和认知障碍者不用￿五、其它对症治疗：金钢烷胺￿n1969年Schwab等使用￿n作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性￿n机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂￿n药物：金钢烷胺￿(50-100mg, bid or tid)n副作用：恶心、眩晕，可加重精神症状。

肾功能减退时不用忌急撤药￿L-dopa 的并发症药效药效并发症并发症病程病程 5 5 年年剂剂未未现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DADA储存储存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.47随疾病随疾病进展出展出现的并的并发症症(1)治疗相关的运动并发症治疗相关的运动并发症运动波动、异动、运动不能危象(2)疾病发展疾病发展相关的相关的症状和症状和并发症并发症冻结、姿势平衡不能、言语困难、吞咽困难、认知障碍 、睡眠障碍、情绪异常(3)植物神经植物神经功能障碍功能障碍 　　体位性低血压、多汗、便秘、性功能障碍运动并发症运动并发症n运动症状波动 (Motor Fluctuations)n剂末效应（Wearing-off)n “开-关 ”现象 (On-off)n僵住(Freezing)n异动症 (Dyskinesia)n关期肌张力不全 (Early-morning dystonia)n峰期不自主舞蹈样运动 (Peak-dose dyskinesia)n剂初和剂未期异动症 (Onset and end-of-dose dyskinesia)症状波动—原因n外周原因:n胃排空速度减慢￿n饮食中蛋白太多￿n血中半衰期缩短￿n中枢原因:n对多巴胺受体脉冲式刺激n多巴胺贮存能力下降n多巴胺受体的变化 n年轻发病n疾病程度严重n左旋多巴剂量高n病程长出出现运运动并并发症的危症的危险因素因素持持续性多巴胺能刺激（性多巴胺能刺激（CDS））n概念：n给予长半衰期的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式，提供更加持续的多巴胺受体刺激。

n概念的核心n优化多巴胺能药物的药物代谢动力学n使纹状体多巴胺浓度保持基本稳定n纹状体多巴胺受体受到持续激活n目的：n预防/治疗运动并发症帕金森病的外科治疗手术类型适应征震颤僵直行动迟缓异动症步态僵住苍白球毁损术+/+++/++++++++丘脑毁损术+++/++-+/++--深部电极刺激+++-+--胎脑移植-++不确定+不确定舞蹈征舞蹈征（chorea）n在希腊文中指跳舞n表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动，常为双侧性n常伴有肌张力低n多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变性等病肝豆状核变性肝豆状核变性诊断n血清铜兰蛋白<150 (260～360)mg/L 影响因素：避孕药、类风关、个体病程波动n24小时尿铜：>100微克，血清铜不准nMRI：底节、脑桥、中脑，延髓不受累警惕n儿童不明原因肝病n神经精神症状原因不明n家族史肝豆状核变性肝豆状核变性治疗n分期、分型，终身间断维持治疗n症状前治疗最好用锌剂，起效慢，可用于妊娠n青霉胺治疗前青霉素皮试，750～1000mg/d（10～30％不能耐受，过敏反应）n24小时尿铜：200～500微克，或较前增加一倍n>1年（24小时尿铜达300～400微克），间断用药肌肌张力障碍力障碍（（Dystonia））n最常见的运动障碍病（Movement Disorders）之一n定义：一种不自主、持续性的肌肉收缩引起扭曲、重复运动或姿势异常的综合征n患病率30/10万。

n表现多样，临床较多存在概念陈旧、诊断名称混淆，易误诊、漏诊临床特点临床特点n收收缩顶峰峰状状态有有短短时持持续而而呈呈现特特殊殊的的姿姿势n异常运异常运动的方向及模式的方向及模式较为恒定恒定n随意运随意运动时加重，可呈加重，可呈进行性行性发展展n常因常因紧张、生气、疲、生气、疲劳而加重而加重n感感觉诡计(sensory tricks)临床特点临床特点Dystonia持持续性、模式化、特定条件下加重的性、模式化、特定条件下加重的特点使其有特点使其有别于：于：v￿￿￿￿￿￿￿￿肌肌阵挛v￿￿￿￿￿￿￿￿抽抽动症症v￿￿￿￿￿￿￿￿舞蹈病舞蹈病v￿￿￿￿￿￿￿￿震震颤v　　　　痉挛状状态　　￿￿￿￿但但Dystonia可伴有其他形式的不自主运可伴有其他形式的不自主运动抽动症抽动症（（Tics））n感觉驱动n暂时可被抑制－有鉴别意义n控制后的放松时加重－抽动释放n紧张、劳累时加重，注意力集中或娱乐时减轻n慢性波动性病程n睡眠中可以持续存在n可伴有OCD、ADHD、自残行为重重 点点n运运动障碍病的概念、分障碍病的概念、分类及常及常见疾病疾病n帕金森病的病因、帕金森病的病因、发病机制病机制n帕金森病的帕金森病的诊断步断步骤n帕金森帕金森综合症合症n帕金森病的治帕金森病的治疗及并及并发症症处理理。