五官科危重病人抢救流程.docx

五官科危■病人抢救流程耳鼻咽喉科急危重病症急救预案与流程一般原则：1. 急危重病人应安置在抢救室，以利观察病情和急救处理2. 下级医师应及时向上级医师汇报患者病情时间就是生命，全科医护应在第一时间全力救 护3. 对于病情危重复杂患者，应及时向医院医务部汇报以得到医院领导的指导和支持第一节原发性闭角性青光眼【概念】原发性闭角型青光眼是指无眼部继发因素的情况下，周边部 虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青 光眼临床表现】1. 根据发病不同时期，可有不同的临床表现：（1）临床前 期：可有原发性闭角型青光眼的阳性家庭史，或对侧眼曾有原发 性闭角型青光眼急性发作，患眼房浅.前房角窄，患者可无任何不 适2）前驱期：出现阵发性视物模糊，虹视，患侧头痛.眼眶 痛.鼻根酸胀等症状眼压升高眼部可有轻度充血或不充血，角 膜轻度雾状水冲，瞳孔可稍扩大，对光反应迟钝前房角部分关闭休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害可反复多次发 作3） 急性期：眼压急剧升高表现为剧烈头痛.眼痛，伴有 恶心呕吐等症状患眼出现虹视，视力急剧下降球结膜混合充 血，角膜水肿，前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有混 浊，甚至出现絮状涌出物；瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖 椭圆形，可有限局性瞳孔缘后，粘连；如可见眼底，可发现视网 膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。

4） 缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常；症状消 失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退；角膜恢复透明， 但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部开放，但可发 现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法 恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑5） 慢性期：急性期未经及时.恰当的治疗，可转为慢性 期眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失； 球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状肿，前房角部分关 闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大.盘沿变窄和萎缩等 青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损一些患者可 不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症 状，眼压升高，眼前节除前房浅.前房角窄之外无其他异常可见， 视乳头和视野出现青光眼性改变6) 绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现， 有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血；角膜混浊，可有大泡性角 膜病变；视神经已遭严重损伤诊断】1. 临床前期和前驱期患者根据家族史，临床症状，前房浅和 前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼的疑似者然 后进行暗室俯卧试验或新福林-毛果芸香碱试验，如果为阳隆结 果，并除外引起眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型 青光眼。

2. 急性期和缓解期患者根据典型的临床症状和体征，眼压升 高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼3. 慢性期患者根据眼压高.前房浅.前房角部分关闭.视乳头 青光眼性改变.视野青光眼性缺损，可以诊断必要时应测量昼夜 眼压曲线，以证实是否眼压升高进行超声活体显微镜检查可证 实或发现前房角狭窄或关闭4. 绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊 断治疗】1. 临床前期和前驱期患者，应尽快进行激光工手术周边虹膜 切除术在手术之前应滴用缩瞳剂，如1%-2%毛果芸香碱滴眼液， 缩小瞳孔防止前房角关闭和急性发作2. 急性期和缓解期患者（1）急性期时，应采取紧急综合治 疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能：1）缩瞳 剂：如1%-2%毛果芸香碱滴眼液可根据眼压高低增减用药次数 最频时可达每5-10min滴用1次但应防止药物过量而中毒2） 减少房水生成药物：眼部滴用B肾上腺能受体阻带剂， 如0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，每日1-2次口服醋氮酰胺125- 250mg3） 脱水剂：可口服50%廿油盐水，1g/kg；或静脉滴注20%廿 露醇，1-2g/kg2） 辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐.镇静.安眠的 药物。

眼部滴用糖皮质激素有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反 应3） 手术治疗：当急性期得以控制，或进入缓解期时，应根 据眼压和前房角关闭范围确定手术方式如果眼压稳定在21mmHg 以下，前房角开放范围达1 /2周以上时，应进行激光或手术周边 虹膜切除术否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术3. 慢性期患者（1）药物治疗：滴用缩瞳剂：如1%-2%毛果芸 香碱滴眼液，每日2-4次2）手术治疗：与急性期和缓解期患者的治疗相同4. 绝对期患者，以解除痛苦为主可采用睫状体冷冻或睫状 突激光光凝术等降低眼压5. 对于原发性闭角型青光眼患者，都应定期复查，了解眼压. 视乳头和视野状况第二节 急性化脓性中耳炎【概念】化脓性中耳炎是中耳粘膜的化脓性炎症，好发于儿童，亦是 小儿听力损失的常见病因急性化脓性中耳炎为儿童期常见的感 染性疾病，发病率高，易复发，并发症和后遗症多耳镜检查.耳 部触诊等辅助检查有助于确诊化脓性中耳炎控制感染，通畅引 流，去除病因为其治疗原则临床表现】1. 全身症状：鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒.发热. 怠倦及食欲减退，小儿全身症状通常较成人严重，，可有高热.惊 厥，常伴呕吐.腹泻等消化道症状。

鼓膜穿孔后，体温逐渐下降， 全身症状亦明显减轻2. 耳痛：为本病的早期症状患者感耳深部钝痛或搏动性跳 痛，疼痛可三叉神经放射至同侧额.颞.顶部.牙及整个半侧头部， 吞咽.咳嗽.喷嚏时耳痛加重，儿童剧烈者夜不成眠，烦躁不安 婴幼儿则哭闹不休一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术 后，脓液向外宣泄，疼痛顿减3. 耳鸣及听力减弱：患耳可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降 耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉鼓室穿孔后听力反而 提高如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音性聋4. 耳漏：鼓膜穿孔耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变 为粘液脓性如分泌物量甚多，提示分泌物不仅来自于鼓室，亦 来源于鼓窦.乳突诊断】（一） 耳镜检查起病早期，鼓膜松弛部充血，捶骨柄及紧张 部周边可见放射状扩张的血管继之鼓膜弥漫性充血.肿胀.向外膨出，正常标志难以辨识， 局部可见小黄点如炎症不能得到及时控制，即发展为鼓膜穿 孔穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底情节外耳导后，方见穿 孔处有搏动亮点，实为脓液从该处涌出坏死型者鼓膜迅速溶 溃，形成大穿孔二） 耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显；（三） 听力检查 多为传导性聋，少数病人可因耳蜗受累而出 现混合性聋或感音神经性聋。

四） 血液检查 血象白细胞总数增多，多形核白细胞增加， 鼓膜穿孔后血象渐趋正常治疗】控制感染，通畅引流，去除病因为其治疗原则全身治疗 及 早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈一 般可用青霉素类.头孢类等药物如早期治疗及时得当，可防止鼓 膜穿孔鼓模穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验参照其结果 改用敏感的抗生素抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大 便全身症状重者给以补液等支持疗法小儿鼓膜较厚，不易穿 孔，为避免感染蔓延至颅内必要时可考虑鼓膜切开术，通畅引流 缩短病程，防止并发症若出现乳突气房融溃积脓时，应及时行 乳突切开术急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，病变侵及中耳粘膜.骨膜 或深达骨质造成不可逆损伤称为慢性化脓性中耳炎儿童期慢性 化脓性中耳炎往往需要待患儿咽鼓管功能改善后手术治疗第三节鼻出血【概念】鼻出血又称为鼻衄，指鼻腔内有血液流出临床表现】是血液自鼻孔流出出血特点】1. 鼻出血多为单侧，亦可为双侧，可间歇反复出血(v)，亦可 为持续性出血(A)一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一 侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血2. 出血量，多少不一a轻者仅为涕中带血；b重者可引起 失血性休克，反复出血可导致贫血(贫血貌.如，血液病.肿瘤.血友病；苍白，黄灰白，双眼无神；营养状态的评估：正常 又白 又胖，小便发亮，异常又黑又瘦，小便发绣。

3. 部位a鼻腔前段(黎特尔区)即鼻中隔前下方：小儿及青 年多发生在此区，此处血管 丰富.表浅.吻合支多，又易受外伤及 干燥空气的刺激，易发生血管破裂而出血b鼻腔后段40岁以上 的中老年人，多为蝶腭动脉或较大分支破裂之故鼻腔后段的静脉性出血多为曲张的鼻-鼻咽静脉丛破裂出血， 但鼻中隔后部的动脉性出血，亦可发生于老年人治疗】紧急处理：1. 给予半卧位或平卧位，头偏向一侧；2. 凡士林纱条填塞止血；3. 迅速建立静脉通道；4. 吸氧；5. 严重出血做好术前准备，紧急备血 附常用止血方法及注意 事项一. 止血方法1. 指捏法 嘱患者用拇食指捏紧两侧鼻翼10-15分钟,可止住 鼻中隔前下方的出血.2. 冷敷法用冰袋或湿毛巾冷敷前额及颈部，使血管收缩减少 出血.3. 药物止血法浸有1%麻黄碱或0.1%肾上腺素（高血压患者禁 用）面片塞入出血侧鼻腔,可压迫5分钟只小时，以收缩鼻腔黏膜血 管，达到止血的母的.4. 填塞止血 常用填塞物有凡士林油纱条.碘仿纱条.明胶海绵.止血纤维等.二. 鼻腔填塞1. 前鼻腔填塞：用于出血量多或出血部位不明者，填塞物一 般于 24-48小时后一次或分次取出，最长不超过72小时，但碘仿 油纱条可留置一周左右。

2. 前后鼻腔或后鼻腔填塞：用于前鼻腔填塞后让不能止血且 向后流入咽部或由对侧鼻腔涌出者，说明出血点在鼻腔后部需 用椎形凡士林纱布球或碘仿纱条填塞，纱布球尖端有两条线系于 纱布块或硬橡皮管上固定在鼻前方填塞物宜在48-72小时取 出，一般不超过3天三. 填塞后指导1. 填塞期间需用足量有效的抗生素，以预防感染及并发症2. 取半卧位或坐位，注意休息，减少活动；有利于渗血渗液 的引流；切勿咽下，以免引起恶心.呕吐，轻轻吐出，有利于观察 出血量3. 避免咳嗽.打喷嚏，想咳嗽或打喷嚏时，可做深呼吸.呵气. 用舌尖顶上腭.指压人中等动作来进行克制，以防止填塞物脱出 若是在忍受不住，可张口使气流经口吐出4. 观察有无活动性出血，并准备好床旁插灯.吸引器.心电监 护.鼻止血包.以备紧急处理5. 鼻腔填塞后，鼻腔通气受影响，会出现喘气费力需经口 呼吸，为预防口腔粘膜干燥，可在口唇外盖一湿润的纱布，以湿 化被吸入的空气6. 注意观察患者的血氧饱和度，尤其是年老体弱的患者，观 察有无嗜睡.反应迟钝等缺氧症状可经口给与氧气吸入（低流 量），以提高氧分压，改善呼吸功能以免造成脑或心肌的损 害7. 不要随意牵拉暴露在鼻腔外的纱球丝线，防止纱球脱落而 引起窒息。

8. 如果鼻腔肿胀疼痛，可额部.颈部冷敷，止疼消肿9. 如果眼内有渗血.渗液，告诉患者因为鼻泪管和眼和鼻腔相 通，是正常的现象，不要紧张.焦虑.担心10. 注意口腔卫生，经常漱口，每天做口腔护理2次，以清除 口腔内的异味，减少并发症的发生11. 填塞物取出后，需用氟氯麻液滴鼻，减轻鼻粘膜的充血. 肿胀，保持咽鼓管通畅，预防中耳炎及其他并发症的发生第四节喉阻塞【概念】喉阻塞亦称喉梗阻，是因喉部或其邻近组织的病变，使喉部 通道发生阻塞，如不速治，可引起严重后果由于幼儿声门狭 小，喉粘膜下组织松弛，喉部神经易受到刺激而引起痉挛，喉部 气流途径弯曲，因此发生喉阻塞的机会较成人为多临床表现】1. 吸气性呼吸困难其原因是声带上在平而下面倾斜，正常情 况下，吸气时气流推声门斜面向内下，但因声带外展，声门开 大，呼吸通畅，但当声门变窄时，吸入的气流将声带推向下方， 使两侧声带游离缘彼此靠。