《肾血管性高血压》PPT课件.ppt

肾血管性高血压肾血管性高血压概述概述•定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血压可发生于肾动脉主干塞性疾病引起的高血压可发生于肾动脉主干或肾动脉远端肾内小分支指因肾动脉或其分或肾动脉远端肾内小分支指因肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血压只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下压只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了，肾血管性高血压的诊断才能成立降了，肾血管性高血压的诊断才能成立•发病率：约占高血压人口的发病率：约占高血压人口的5%•病理生理机制：病理生理机制：RAS激活病因病因•常见病因（常见病因（95%）：）：•动脉粥样硬化，肌纤维发育不良动脉粥样硬化，肌纤维发育不良•少少见见病病因因：：外外源源性性压压迫迫，，脉脉管管炎炎，，肾肾动动脉脉血血栓栓形形成成，，先先天天性性肾肾发发育育不不良良，，多多发发性性神神经经纤纤维维瘤瘤，，肾肾放放射射性性纤纤维维化化、、主主动动脉夹层•发病率：各家报道不一，一般认为发病率：各家报道不一，一般认为5%常见病因常见病因•动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄：：病病人人年年龄龄较较原原发发性性高高血血压压患患者者大大（（平平均均在在50~60岁岁）），，男男性性略略多多于于女女性性，，原原来来较较轻轻的的高高血血压压持持续续性性加加重重也也应应考虑。

考虑•肌肌纤纤维维发发育育不不良良：：原原因因不不明明的的非非动动脉脉硬硬化化性性血血管管疾疾病病，，多多见见于于中中青青年年女女性性，，主主要要累累及及肾肾动动脉脉 也也可可累累及及其其它它血血管管四四种种病病理理类类型型：：中中膜膜纤纤维维发发育育不不良良（（75%））、、内内膜膜纤纤维维发发育育不不良良、、外外膜膜纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良临床特点临床特点•连续性腹部或腰部杂音连续性腹部或腰部杂音•慢性高血压逐渐加重慢性高血压逐渐加重•近期突发高血压近期突发高血压•恶性高血压恶性高血压•25岁以下或岁以下或60岁以上的突发高血压岁以上的突发高血压•存在其他血管性疾病存在其他血管性疾病•在用在用ACEI或或ATRB治疗时出现肾衰治疗时出现肾衰•反复发作一过性肺水肿临床特点反复发作一过性肺水肿临床特点•一侧肾小一侧肾小实验室检查实验室检查•血浆、肾静脉肾素活性血浆、肾静脉肾素活性•超声超声•CT•MRA•同位素肾图同位素肾图•IVP•血管造影血管造影（血管造影血管造影（DSA）：金标准，显示解）：金标准，显示解剖，不显示功能狭窄剖，不显示功能。

狭窄>70%为阳性为阳性血浆、肾静脉肾素活性血浆、肾静脉肾素活性•血血浆浆肾肾素素活活性性试试验验：：可可用用或或不不用用卡卡托托普普利利刺刺激激若若刺刺激激，，血血浆浆肾肾素素活活性性>=12ng/ml/h，，或或者者由由基基线线升升高高至至少少10ng/ml/h，，或或由由基基线线升升高高150%以以上上为为阳阳性性此此项项检检查查的的敏敏感感性性和和特特异异性性分分别别为为79%和和70%•肾肾静静脉脉肾肾素素分分析析：：检检查查前前数数天天停停用用ACEI、、ARB或或ββ受受体体拮拮抗抗剂剂左左肾肾静静脉脉血血样样应应在在左左性性腺腺静静脉脉开开口口的的上上方方，，避避免免血血样样稀稀释释，，右右肾肾静静脉脉血血样样应应在在肾肾静静脉脉接接近近下下腔腔静静脉脉处处，，因因右右性性腺腺静静脉脉直直接接回回流流入入下下腔腔静静脉脉患患侧侧与与对对侧侧肾肾静静脉脉肾肾素活性之比素活性之比>1.5>1.5为阳性敏感性为为阳性敏感性为65%65%超声超声•多普勒超声：检查前多普勒超声：检查前12小时开始进食，小时开始进食，以便减少肾动脉区肠道内气体，通过多以便减少肾动脉区肠道内气体，通过多普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其他参数进行测量。

肠道气体对肾动脉的他参数进行测量肠道气体对肾动脉的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动脉•敏感性和特异性为敏感性和特异性为93%~98%超声超声•缺缺点点：：依依赖赖于于操操作作者者的的操操作作技技术术，，且且不不能能用用于于全全身身；；不不能能检检查查含含气气结结构构或或骨骨骼骼分辨力与声波探测的深度成反比分辨力与声波探测的深度成反比•优优点点：：价价格格便便宜宜、、使使用用方方便便、、无无创创伤伤、、没没有有射射线线对对身身体体的的危危害害，，因因此此常常被被用用于于儿童和孕妇儿童和孕妇CT•CT：：现现代代螺螺旋旋CT影影像像增增加加了了CT对对肾肾动动脉脉狭狭窄窄的的检检出出能能力力，，对对肾肾动动脉脉的的薄薄层层扫扫描描，，以以及及在在静静脉脉注注射射造造影影剂剂后后能能在在造造影影剂剂最最佳佳显显影影时时进进行行扫扫描描，，对对所所得得的的图图像像可可进进行行冠冠状状位位和和矢矢状状位位重重建建以以便便更更清清晰晰显显示示病病变变缺缺点点：：需需要要大大量量造造影影剂剂，，与与常常规规血血管管造造影影相相比比在在显显示示小小血血管管时时其其敏敏感感性性较差。

较差•敏感性和特异性：敏感性和特异性：90%~98%MR•MR（（A）：不需使用含碘造影剂，相位）：不需使用含碘造影剂，相位对比和飞跃时间对比和飞跃时间MRA可以评价血流，可以评价血流，MRA在观察近端在观察近端4~5cm范围肾动脉最为范围肾动脉最为理想，但显示远端分支或肾副动脉有一理想，但显示远端分支或肾副动脉有一定的局限性新的定的局限性新的MR软件克服了这一缺软件克服了这一缺点肾核素检查：肾核素检查：•ACEI刺刺激激性性肾肾图图为为肾肾动动脉脉狭狭窄窄很很好好的的一一种种筛筛选选方方法法通通过过使使用用经经肾肾清清除除的的放放射射活活性性标标记记物物（（Tc-99mDTPA和和Tc-99mMAG3））进进行行检检查查，，通通过过测测量量肾肾脏脏的的放放射射活活性性来来估估计计GFR和和ERPF，，使使用用卡卡托托普普利利等等ACEI可可增增强强放放射射性性核核素素对对肾肾动动脉脉狭狭窄窄的的检检出出能能力力小小动动脉脉的的收收缩缩可可导导致致GFR和和ERPF降降低低，，而而ACEI可可阻阻止止这这些些小小动动脉脉收收缩缩一一侧侧GFR较较对对侧侧下下降降30%以以上上则则意意味味着着肾肾动动脉脉狭狭窄窄。

双双侧侧非非对对称称性性放放射射性性核核素素摄摄入入和和肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄肾核素检查肾核素检查•优优点点：：无无创创伤伤、、不不需需碘碘造造影影剂剂、、不不受受肾肾功功能能限限制•缺缺点点：：对对于于双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄或或狭狭窄窄仅仅累累积积多多条条肾肾动动脉脉的的其其中中一一条条，，其其敏敏感感性性及及特特异异性性有有一一定定的局限性的局限性•在在肾肾功功能能正正常常又又怀怀疑疑RAS时时其其敏敏感感性性及及特特异异性性可达可达90%，但在氮质血症敏感性降至，但在氮质血症敏感性降至80%•唯一直接显示肾血管性高血压的存在唯一直接显示肾血管性高血压的存在Semin Nephrol 2000 Sep;20(5):437-44 MR肾图肾图•MR只显示解剖不显示功能只显示解剖不显示功能•肾核素检查则显示功能肾核素检查则显示功能血管造影血管造影•常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准•方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹主动脉造影当存在髂血管阻塞时，可经腋动主动脉造影。

当存在髂血管阻塞时，可经腋动脉或肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位脉或肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位置（置（L2椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部发再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部发现狭窄后，一般不做选择性肾动脉造影以免导现狭窄后，一般不做选择性肾动脉造影以免导致动脉壁分离或阻塞的危险，如果没有发现肾致动脉壁分离或阻塞的危险，如果没有发现肾动脉主干狭窄，应行选择性肾动脉插管以便观动脉主干狭窄，应行选择性肾动脉插管以便观察远端或小动脉分支狭窄，特别要注意多肾动察远端或小动脉分支狭窄，特别要注意多肾动脉或肾副动脉狭窄脉或肾副动脉狭窄血管造影血管造影•当肾静脉肾素检查、核素检查、当肾静脉肾素检查、核素检查、MRA或其他检或其他检查异常时，应进行血管造影检查表现为主动查异常时，应进行血管造影检查表现为主动脉减少脉减少50%、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流速降低、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压速降低、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压峰值的峰值的20%•优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄，优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄，并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地评价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定评价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定治疗方案。

治疗方案MRA与血管造影比较：与血管造影比较：META• A meta-analysis review from 1985 to May A meta-analysis review from 1985 to May 2001.2001.•Inclusion criteria were: (1) blinded Inclusion criteria were: (1) blinded comparison with catheter angiography; comparison with catheter angiography; (2)indication for MRA stated; (3) clear (2)indication for MRA stated; (3) clear descriptions of imaging techniques; and (4) descriptions of imaging techniques; and (4) interval between MRA and catheter angiography interval between MRA and catheter angiography < 3 months and only the largest of all < 3 months and only the largest of all studies from one centre was selected in the studies from one centre was selected in the analysis. analysis. •RESULTS: A total of 39 studies were RESULTS: A total of 39 studies were identified, of which 25 met the inclusion identified, of which 25 met the inclusion criteria. The number of patients included in criteria. The number of patients included in the meta-analysis was 998: 499 with non-the meta-analysis was 998: 499 with non-enhanced MRA and 499 with gadolinium-enhanced MRA and 499 with gadolinium-enhanced MRA. enhanced MRA. •The sensitivity and specificity of non-The sensitivity and specificity of non-enhanced MRA were 94% (95% CI: 90-97%) and enhanced MRA were 94% (95% CI: 90-97%) and 85% (95% CI: 82-87%), respectively. For 85% (95% CI: 82-87%), respectively. For gadolinium-enhanced MRA sensitivity was 97% gadolinium-enhanced MRA sensitivity was 97% (95% CI: 93-98%) and specificity was 93% (95% CI: 93-98%) and specificity was 93% (95% CI: 91-95%). Thus, pecificity and (95% CI: 91-95%). Thus, pecificity and positive predictive value were significantly positive predictive value were significantly better for gadolinium-enhanced MRA (P < better for gadolinium-enhanced MRA (P < 0.001).. 0.001).. •Accessory renal arteries were depicted Accessory renal arteries were depicted better by gadolinium-enhanced MRA (82%; better by gadolinium-enhanced MRA (82%; 95% CI: 75-87%) than non-gadolinium MRA 95% CI: 75-87%) than non-gadolinium MRA (49%; 95% CI: 42-60%) (P < 0.001).(49%; 95% CI: 42-60%) (P < 0.001).• CONCLUSIONS: Gadolinium-enhanced MRA CONCLUSIONS: Gadolinium-enhanced MRA may replace arteriography in most may replace arteriography in most patients with suspected renal artery patients with suspected renal artery stenosis, and has major advantages in stenosis, and has major advantages in that it is non-invasive, avoids ionizing that it is non-invasive, avoids ionizing radiation and uses a non-nephrotoxic radiation and uses a non-nephrotoxic contrast agentcontrast agent治疗治疗•治治疗疗肾肾血血管管性性高高血血压压的的目目的的：：控控制制血血压压、、保保护护肾功能肾功能•治治疗疗肾肾血血管管性性高高血血压压的的方方法法：：药药物物保保守守治治疗疗、、经经皮皮腔腔内内血血管管内内成成形形术术(PTA或或支支架架)、、手手术术（（动动脉脉内内膜膜切切除除术术、、血血管管再再植植术术、、建建立立侧侧支支、、肾切除等）肾切除等）•治治疗疗方方法法的的选选择择要要依依据据高高血血压压的的严严重重程程度度、、病病理理类类型型、、有有无无肾肾功功能能损损害害、、病病变变部部位位、、有有无无影影响响预预期期寿寿命命的的伴伴发发疾疾病病（（如如冠冠心心病病或或脑脑血血管管疾疾病）病）药物治疗适应症药物治疗适应症•双侧肾动脉狭窄或节断性肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄或节断性肾动脉狭窄•手术风险大（有冠心病或脑血管疾病的手术风险大（有冠心病或脑血管疾病的老年人）老年人）•拒绝采用侵入性治疗方法者。

拒绝采用侵入性治疗方法者经皮经腔肾动脉成形术：经皮经腔肾动脉成形术：•适应症：适应症：•久治不愈的高血压（久治不愈的高血压（3种降压药物以上）种降压药物以上）•不同意或不能耐受抗高血压治疗不同意或不能耐受抗高血压治疗•m、无囊肿、肾损时间短）、无囊肿、肾损时间短）•使用抗高血压药物时肾功能出现问题使用抗高血压药物时肾功能出现问题•氮氮质质血血症症仍仍有有25%~30%患患者者肾肾功功能能明明显显改善改善经皮经腔肾动脉成形术经皮经腔肾动脉成形术•方方法法：：将将导导管管放放入入狭狭窄窄的的肾肾动动脉脉内内，，并并通通过过导导丝丝穿穿过过狭狭窄窄区区，，导导管管上上有有一一直直径径大大于于血血管管直直径径15%的的气气囊囊，，将将其其置置于于狭狭窄窄处处并并进进行行充充气气（（通通常常肾肾动动脉脉气气囊囊的的直直径径为为5-7mm气气囊囊扩扩张张后后，，反反复复注注入入造造影影剂剂对对血血管管进进行行评评价价观观察察，，如如果果残残留留狭狭窄窄仅仅为为30%、、没没有有夹夹层层或或持持续续性性高高血血压压消失即属成功消失即属成功经皮经腔肾动脉成形术经皮经腔肾动脉成形术•治治愈愈标标准准：：舒舒张张压压低低于于90mmHg,并并至至少少较较经经皮经腔肾动脉成形术之前低皮经腔肾动脉成形术之前低10mmHg。

•改改善善：：舒舒张张压压低低于于110mmHg,高高于于90mmHg，，并较经皮经腔肾动脉成形术之前降低并较经皮经腔肾动脉成形术之前降低15%•失失败败：：舒舒张张压压高高于于110mmHg,或或高高于于90mmHg，且较经皮经腔肾动脉成形术之前未降低，且较经皮经腔肾动脉成形术之前未降低15%经皮经腔肾动脉成形术经皮经腔肾动脉成形术•成功率为成功率为85%~90%•并并发发症症：：约约5~10%，，动动脉脉破破裂裂、、血血栓栓形形成成、、血血管管壁壁分分离离、、周周围围肾肾动动脉脉栓栓塞塞、、肾肾功功能能衰衰竭竭、、肾肾梗梗塞塞、、肾肾周周血血肿肿、、穿穿刺刺点点血肿血管内支架：血管内支架：•适用于血管成形术不满意或失败适用于血管成形术不满意或失败适应症•血压控制良好、GFR>50ml/min、肾脏>8cm、RAS>60%•单个狭窄的远端弥漫性粥样病变争议：•肾功能正常的严重高血压•正常血压和正常肾脏•高血压伴发作性肺水肿•ACEI介导ARF（CRF基础上）短期疗效（stent）•31例、年龄72± 0.7、GFR32± 2.0 D1、D10、D30、D365•5例GFR下降>20%，4例恢复，均不需透析•GFR改善至37.3± 2.1(p=0.054)•分层：± 0.4(p=0.009)•SBP145.1± 3.5135.2± 4.9(p=0.042)•DBP71.8± 3.3 68.0± 1.2(p=0.2)手术治疗手术治疗•肾肾动动脉脉开开口口或或靠靠近近动动脉脉开开口口处处的的动动脉脉粥粥样硬化性病变（旁路血管移植术）样硬化性病变（旁路血管移植术）•肾肾动动脉脉干干远远端端分分支支阻阻塞塞性性病病变变（（Bench手手术术或或肾肾切切除除术术））、、进进展展性性肌肌纤纤维维发发育育不良，血管成形术治疗效果不佳不良，血管成形术治疗效果不佳•血血管管成成形形术术治治疗疗后后高高血血压压或或肾肾衰衰仍仍在在进进展展。