医院急救胸痛中心和卒中中心建设急诊护士的作用课件.ppt

胸痛中心和卒中中心建设急诊胸痛中心和卒中中心建设急诊护士的作用护士的作用胸痛中心简介1卒中中心简介2急诊护士的作用3 危重儿童和新生儿救治中心 危重孕产妇救治中心创￿伤￿中￿心 卒￿中￿中￿心￿￿√ 胸￿痛￿中￿心￿￿￿￿√ 五大中心胸￿痛￿中￿心￿简￿介1急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层肺动脉栓塞张力性气胸胸￿痛胸痛中心简介2002～2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势2002～2014年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势急性心肌梗死死亡率冠心病总体死亡率Resource:《中国心血管病报告2015》胸痛中心简介院内死亡率并未明显改善!!!Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print胸痛中心简介中国STEMI救治面临的问题患者延误：发病至就诊5、8小时转运延误￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿院内延误：D2B延误PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作机制医保…￿…早期再灌注率低：5%---预后差胸痛中心简介如何解决？胸痛中心简介“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。

胸痛中心简介•时间就是心肌！•心肌就是生命！胸痛中心简介全球第一家CPC于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国已经发展到5000余家,其中900余家已经通过认证英、法、加、澳、德国等在医院内设立“胸痛中心”，其中德国总体水平处于国际领先认证体系：①美国：SCPC，从国内走向国际认证②德国CPU认证③中国认证体系胸痛中心简介大幅缩短再灌注时间显著提高再灌注比例•1981年第一家CPC•2000年￿￿D2B￿<￿90min的达标率35%•2005年￿平均D2B￿95min•2010年￿平均D2B￿65min•德国2012年发表的CPU注册结果ü院前传输EKG79.9%￿ü10min内完成EKG￿76.6%ü97%接受PPCI治疗ü平均D-to-B￿31min胸痛中心简介•主要目标：主要目标：1.提高早期再灌注治疗率提高早期再灌注治疗率2.缩短早期救治时间缩短早期救治时间3.降低死亡率、致残率和医疗费用降低死亡率、致残率和医疗费用•实施方案：实施方案：1.加强急诊急救体系建设加强急诊急救体系建设2.加强加强网络医院胸痛中心或卒中中心网络医院胸痛中心或卒中中心建设建设3.加强公众教育和专业人员培训加强公众教育和专业人员培训4.建立急性心脑血管病救治规范和持建立急性心脑血管病救治规范和持续质量评估机制续质量评估机制￿ ￿国家卫计委国家卫计委189号文件号文件胸痛中心简介胸痛中心简介胸痛中心简介国际急性胸痛救治现状对于ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性胸痛，国际上越来越强调缩短从发病到获得专业性救治的时间是改善预后的关键措施最新欧美心肌梗死指南均已由最初的强调急诊到球囊扩张（￿D-to-B￿）时间发展到与患者首次医疗接触到球囊扩张（￿FMC-to-B￿）时间胸痛中心简介在D2B基础上，应更重视发病-再灌注时间发病0:00呼叫120到达县医院转出县医院到达PCI医院开通血管手术结束5:005:217:179:06 10:0110:23D2B=55’，FMC2B=280’，入门-出门时间=116’，总缺血时间=601’胸痛中心简介总缺血时间医疗系统绿色通道院内绿色通道出现症状患者相关延迟运转时间中国胸痛中心认证体系的理论基础：￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿——建立区域协同救治体系院前急救系统胸痛中心简介院前传输12导联ECG等生命检测信息患者未到，信息先到——院前诊断院前启动ü术前准备ü知情同意ü导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-B胸痛中心简介缩短D-to-B(N)l建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间l建立院内绿色通道l区域协同诊疗机制l培训120及基层医院l快速转运机制l建立院内绿色通道l区域协同诊疗机制l培训120及基层医院l快速转运机制l社区人群教育胸痛中心简介•2013年开始胸痛中心的建设•截止目前共有669家医院通过中国胸痛中心的认证（标准版450家，基层版219家）•超过3500家医院正在建设胸痛中心•急性心梗死亡率由5%下降至3%。

胸痛中心简介中国胸痛中心提供中国胸痛中心提供中国胸痛中心提供中国胸痛中心提供指南标准90分钟胸痛中心建设显著缩短STEMI救治时间胸痛中心简介中国胸痛中心提供胸痛中心显著降低STEMI院内死亡率胸痛中心简介胸痛中心简介胸痛中心简介发病救护车 急诊科 导管室ICUCCU多￿学￿科￿协￿作(Multidisciplinary Teamwork、MDT)胸痛中心简介卒￿中￿中￿心￿简￿介2•脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外卒中中心简介蛛网膜下腔出血脑出血出血性脑卒中缺血性脑梗死TIA卒中中心简介2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）Lancet.￿2014;￿383(9913):￿245-255中国：患病率>336.3/10万每人Ø中国卒中发病率是全世界最高的国家之一Ø与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家卒中中心简介我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列(脑卒中造成的DALY损失率－缺血性心脏病造成的DALY损失率)／总DALY损失率的地理分布Kim￿AS,￿et￿al.￿Circulation.￿2011;124:314-323.卒中中心简介缺血性脑卒中出血性脑卒中我国每10个脑卒中患者中有7个为缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南￿2010.中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.卒中中心简介神经元丧失神经元丧失突触丧失突触丧失加速衰老加速衰老每秒每秒32,00032,0002.32.3亿亿8.78.7小时小时每分钟每分钟190190万万140140亿亿3.13.1周周每小时每小时1.21.2亿亿83008300亿亿3.63.6年年急性缺血性卒中大量神经元丧失Saver￿JF.￿Stroke￿2006;37:263-266卒中中心简介Lancet￿Neurol.￿2014￿Jun;13(6)：567-74.再灌注时间每延误45min￿￿￿￿￿￿良好预后可能性下降10%通过分析IMS￿Ⅲ研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系卒中中心简介卒中中心简介•时间就是大脑！•大脑就是生命！卒中中心简介率(%)•一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性P<0.001P<0.0011. Xian Y, et al. JAMA. 2011;305(4): 373–380卒中中心简介19%21%22%OR 0.79, P=0.0007需要机构照料死亡不能独立生活OR 0.78, P=0.0003OR 0.81, P=0.005Cochrane￿Database￿Syst￿Rev.￿2013￿Sep￿11;9:CD000197.纳入21项研究共3994例卒中患者，评估卒中中心vs.普通病房，结果显示卒中中心显著减少死亡/不能独立生活/需要机构照料的患者比例卒中中心简介Target:Stroke￿Campaign￿ManualJAMA.￿2014￿Apr￿23‐30;311(16):1632‐40.Target:StrokeTarget:Stroke计划计划ØØ急救系统提前通知医院急救系统提前通知医院ØØ配备卒中工具包配备卒中工具包ØØ迅速识别并通知卒中小组成员迅速识别并通知卒中小组成员ØØ为整个卒中小组成员配备独立呼叫系统为整个卒中小组成员配备独立呼叫系统ØØ必要时可绕行急诊直接进入必要时可绕行急诊直接进入CTCT室室ØØ快速进行头颅影像学检查并报告快速进行头颅影像学检查并报告ØØ如果必需，迅速进行实验室检查如果必需，迅速进行实验室检查ØØ为疑似卒中患者提前配备预混的为疑似卒中患者提前配备预混的tPAtPAØØ可在急诊室或影像科迅速给予静脉可在急诊室或影像科迅速给予静脉tPAtPAØØ团队合作团队合作ØØ数据的及时反馈数据的及时反馈美国1030所加入Target:Stroke计划的医院，DNT时间自77分钟下降至67分钟（p<0.001）77分钟（新模式前）67分钟（新模式后）DNT时间：时间：p<0.001卒中中心简介卒中中心简介•卒中中心是整合神经内科、神经外科、神经介入、急诊科、重症、康复、护理、医技等医疗资源，实现对卒中特别是急性期卒中进行高效、规范救治的相对独立的诊疗单元，是卒中救治的质量控制和组织管理模式。

卒中中心简介三级卒中中心建设•国家示范高级卒中中心（省级一家）•高级卒中中心（地市级）•卒中防治中心（县级）卒中中心简介到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分)通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）尽早溶栓，抓住卒中诊治尽早溶栓，抓住卒中诊治““““黄金一小时黄金一小时””””常规溶栓要求：入院到溶栓治疗时间≤60分钟Marler￿JR,￿et￿al.￿Proceedings￿of￿a￿National￿Symposium￿on￿Rapid￿Identification￿and￿Treatment￿of￿Acute￿Stroke;￿December￿12-13,1996.http://www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.卒中中心简介发病救护车 急诊科CT室溶栓单元NICU多￿学￿科￿协￿作(Multidisciplinary Teamwork、MDT)卒中中心简介急￿诊￿护￿士￿的￿作￿用3急诊护士作用多学科协作急诊科重要组成部分胸痛中心基本条件￿•三级甲等医院设置由心血管内科、心胸外科、急诊科及医学影像科等科室专业人员整合组成的胸痛中心；心血管内科、心脏大血管外科、急诊科及医学影像科为省级医学重点学科（或临床重点专科）；承担省级专业技术质量控制中心的工作。

￿急诊护士作用中国胸痛中心建设标准l心血管内科专业基本条件要求：ü心血管内科在区域内为优势学科，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；ü配备有不少于6张的冠心病监护室（CCU）；ü具备急诊PCI能力，导管室基本设备能满足急诊PCI的需要，并常备急诊PCI所需的各类耗材；导管室365天/24小时全天候开放能力；ü导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包括直接PCI及补救性PCI）不低于50例l急诊科基本要求：ü急诊科主任愿意承担胸痛中心建设任务；ü设置了胸痛中心的功能分区：包括分诊台、急性胸痛诊室、抢救室、急性胸痛观察室等区域；ü建立了指导急性胸痛快速分诊、快速诊疗以及急性冠状动脉综合征规范诊疗的流程图，并已经开始执行上述流程图；ü对于急性胸痛患者，能够在首次医疗接触后10分钟内完成首份心电图；ü开展了床旁快速检测肌钙蛋白45急诊护士作用多学科协作急诊科重要组成部分卒中中心基本条件•￿建立由神经内科、神经外科、急诊科、医学影像科及介入科等科室共同参与的卒中诊疗中心；神经内科、神经外科、急诊科、医学影像科均为省级医学重点学科（或临床重点专科）；承担省部级相关专业质控中心的工作。

￿•￿建立卒中中心诊疗团队，成员由神经内科、神经外科、急诊科、神经介入、神经放射诊断、检验及（神经）重症监护等专业的医务人员组成，具备24小时静脉溶栓与血管内治疗的能力￿急诊护士作用急诊医师神经功能初评卒中病人登记呼叫溶栓组会诊简易卒中病例头颅CT检查单套餐检验单填写卒中表格卒中急诊牵头的工作急诊护士分诊、填写卒中表格生命体征检测急诊ECG、血糖建立静脉通道抽取血样送血样入检验科送病人入CT室急诊护士作用卒中中心建设急诊护士职责：卒中中心建设急诊护士职责：（（1 1）在急诊抢救室随时备存）在急诊抢救室随时备存2 2人份（人份（50mg50mg和和20mg20mg各各2 2支）阿替普酶支）阿替普酶2 2）病人到达急诊科）病人到达急诊科10￿Min10￿Min内完成生命体征检测、急诊内完成生命体征检测、急诊ECGECG、快速、快速BSBS、建立、建立静脉通道、完成抽血样，并将血样及时送到急诊检验室，将病人移送静脉通道、完成抽血样，并将血样及时送到急诊检验室，将病人移送CTCT室3 3）在继后的）在继后的30￿Min30￿Min内完成监护设施准备、溶栓药品准备和催缴费用；内完成监护设施准备、溶栓药品准备和催缴费用；（（4 4）当医生决定决定行）当医生决定决定行CTCT静脉溶栓时，当医师下达溶栓医嘱后静脉溶栓时，当医师下达溶栓医嘱后2￿Min2￿Min内开始内开始阿替普酶静推与静滴。

阿替普酶静推与静滴5 5）协助病人完善住院手续，将静脉溶栓后或直接入院的患者移送溶栓病房或）协助病人完善住院手续，将静脉溶栓后或直接入院的患者移送溶栓病房或NICUNICU6 6）负责催收病人在急诊溶栓中产生的全部费用负责催收病人在急诊溶栓中产生的全部费用急诊护士作用[1]Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2016,25(5) :1148-1152.[2]Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2017 ,26(5):987-991.急诊护士作用分诊评估生命体征初步判断启动绿色通道心电图血糖填写胸痛或卒中表格、呼叫胸痛或卒中医生监护吸氧急￿诊￿护￿士急诊护士作用静脉开道抽血送检POCT一包药护送患者到CT室或DSACT室溶栓给药随访数据统计急￿诊￿护￿士急诊护士作用急诊护士作用中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.Ø急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估Ø如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道／抢救”￿字样标识，带领患者快速就诊急诊护士作用研究显示：急诊尽快分诊有利于改善患者预后1.￿中国卒中杂志.￿2015;10(6)：488-93.2.￿BMJ,￿2011,￿342:d2983.在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，住院患者的不良预后及死亡率越高在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，住院患者的不良预后及死亡率越高1回顾性研究共分析了13934542例急诊患者，评估急诊患者转诊前的等待时间与患者不良预防之间的关系2急诊护士作用•两大中心建设对急诊医护工作的促进作用：•1.促进急诊分诊。

•2.加强医生护士对基本功的掌握•3.使胸痛、卒中诊疗流程化、同质化、简单化•4.促进医务人员学习新知识并运用于临床实践•5促进了急诊的信息化建设•6.提高了急诊医护人员抢救危重患者的能力急诊护士作用。