医疗保险常识.doc

医疗保险常识一、参加医疗保险职工每人应有医疗保险手册及 IC 卡一套二、职工 IC 卡用于普通购药及门诊费用支出购药须到医疗保险定点零售药店刷卡购药，门诊是指在不住院的前提下，到定点医院进行检查三、职工住院须到公司人力资源部开具住院费用结算表，交定点医院办理住院手续（后附格尔尔木市定点医院名称） 四、职工住院所产生的费用如达不到格尔木市医保局的规定起付标准（起付标准是指准予进入统筹基金支付的门槛，它根据医院等级及年度住院次数的不同而不同） ，所有费用均由个人承担起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至 10000 元部分，在职职工个人负担 9%，退休人员个人负担7%；10000 元至 20000 元部分，在职职工个人负担 8%，退休人员个人负担4%；20000 元至 40000 元部分，在职职工个人负担 5%，退休人员个人负担 2%医院等级住院次数 三级医院 二级医院 一级医院第一次 800 700 600 第二次 550 440 380 第三次 450 400 320五、格尔木医保局不报销本局在青海省内指定的定点医院的各类医疗发票，市内及市外定点医院进行划账处理。

六、职工因病情需要转外就医的，须由定点医疗机构（二级以上医院）填报《格尔木市职工医疗保险病人转院、转诊申报审批表》 ，由经治医生提供病历摘要，提出转外就医理由；经科主任签署意见，医院医保办公室审核加盖公章，报市医疗保事业管理局批准后方可转诊转外就医发生的医疗费用，先由个人负担 15%，再由基本医疗保险金按规定的支付办法支付（即：少报 15%）七、IC 卡丢失应及时到格尔木市医保局挂失，重新办理八、大额医疗费用补助是指用于报销参保人员基本医疗保险最高支付限额以上部分医疗费用的医疗保险基金凡参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加大额医疗费用补助保险大额医疗保险补助费用由参保职工个人按每人每年 50 元的标准缴纳大额医疗费用补助用于报销最高支付限额以上至 10 万元部分的医疗费用，报销比例为 85%九、参保职工患有以下特殊疾病，需长期靠药物治疗，在门诊发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费在个人账户用完后可在社会统筹基金中报销第一、各种恶性肿瘤门诊放疗化疗 第二、慢性肾功能衰竭的肾透析 第三、经医疗保险经办机构批准的组织、器官移植，出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费第四、糖尿病第五、高血压（Ⅲ期） 。

第一、二、三种疾病的门诊费用最高支付限额为 4000 元，个人负担 25%；第四、五、种疾病的门诊费用最高支付限额为 1200 元，个人负担 40% 居住在格尔木市的参保患者，第四、第五种疾病由我局于每年 10 月下旬的第一个星期三统一组织鉴定十、参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事等发生的医疗费用和不符合基本医疗保险药品报销范围的医药费用，以及工伤、生育发生的医疗费用不在基本医疗保险范围内列支。