上海市居民医保政策.docx

哪些人可以参加居民医保？1．以下对象不属于居民医保参保对象：已参加本市城镇职工基本医保、自由职业人员基本医保、小城镇医保、新型农村合作医疗、外来人员综合保险以及在领取失业金期间的失业人员、在沪军人的配偶及其子女（尚未报入本市城镇户籍的），港、澳、台及外籍人员（持有《B 类居住证》的引进人才子女除外）、异地安置回沪定居，享受当地离休干部医疗待遇的老干部已参加市民社区医疗互助帮困计划的人员不再重复参加居民医保2．除上述对象上述对象外，符合以下条件之一的人员可以参加居民医保：⑴ 具有本市城镇户籍，年龄超过 18 周岁的人员，具体包括：未领取失业保险金的失业人员；未纳入本市大学生医疗保障目前仍在本市各类成人高校就读的本市城镇户籍的在册学生；在本市各类高等院校、科研院所接受非普通高等学历教育的学生，未纳入本市大学生医疗保障制度的人员；本市非农“集体户口”人员中的无医疗保障人员；本市城镇户籍，在国外读书的学生；本市“蓝印户口”“自理口粮户”，且转为本市城镇户籍的人员；本市城镇户籍“袋袋户口”人员；缓刑、保外就医、假释人员；征地养老人员以及直接纳入居保的城镇高龄老人和城镇重残人员⑵ 中小学生和婴幼儿，具体包括：① 具有本市户籍的 18 周岁以下人员，其中包括：具有本市户籍的“外来媳妇（女婿）”的婚前子女或离异后归其抚养的子女；本市户籍在外省市或国外就读的学生；辅读学校的在册、在籍学生；具有本市户籍的 18 至 20 周岁的在各类中等学校就读的在册在籍学生（包括 20 周岁以上）；持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员；在本市就读和在外省市就读的复读生。

取得本市户籍的事实抚养、计划外生育、非婚生育的儿童以及符合居民医保参保条件的借读生也可参加居民医保② 本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》（包括持《B 类居住证》人员子女）的18 周岁以下人员以及 18 至 20 周岁的各类中等学校在册在籍学生③ 本市户籍人员与本市城镇“集体户口”人员的外省市户籍子女，已在本市就读尚未报入本市户籍的中小学生和婴幼儿④ 本市中学开设的西藏班、新疆班学生及在中学插班的西藏高中生⑶ 其他人员：①本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员； ②本市城镇户籍人员的外省市籍配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员；③本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员以及直接纳入居保的本市户籍职工老年遗属④本市城镇“集体户口”人员的外省籍配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障人员如何办理城镇居民医疗保险登记，缴费一，适用范围1、本市城镇户籍，年龄在 18 周岁以上的人员，以及重残人员2、本市户籍或本市引进人才持有《上海市居住证》的子女中的下列人员：1）年龄在 18 周岁以下的人员；2） 年龄在 18～20 周岁，在各类中等学校（含高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）就读的在册学生。

3）本市户籍，年龄在 18～20 周岁，在各类中等学校就读的复读生4）本市户籍，年龄在 18～20 周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》或进行大病医疗的辍学人员5）本市户籍的中小学生和婴幼儿、老年遗属6）本市支援外地建设的支内、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地办理退休(职)手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员7）本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员8）本市中学开设的西藏班、新疆班学生及插班的西藏高中学○年龄均以享受医保年度末达到的年龄计算○享受本市城保（含个保）、镇保、综合保险、医疗互助帮困、大学生医保的人员不参加居民医保○符合参保条件的人员，应当到本市户籍或居住证登记的居住地所在街道(镇)的医保服务点办理登记手续本市中小学校在校学生和在园(所)幼儿，应当在学校和托幼机构统一办理登记手续○登记期限为每年的 10 月 1 日（节假日顺延）至 12 月 20 日(次年全年享受医保待遇)，逾期不予登记 ○年度中途新符合参保条件的人员，应当及时到医保服务点办理登记手续当年度参保的缴费截止日期为 11 月 30 日二、 办理登记手续： 登记时，需提供以下证件、材料的原件和复印件(1 份)：1、本市户籍的，需提供本人身份证（16 周岁以下未领取身份证的人员除外）、户口簿。

2、本市引进人才的、持有《上海市居住证》的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》和《办理上海市居住证通知单》3、本市户籍人员的外省市户籍配偶，需提供本人身份证、本市户籍配偶的户口簿、结婚证4、其他有关人员还需提供的证件：1）处于就业年龄未就业的人员，需提供劳动手册；2） 因残疾辍学的人员，需提供残疾证；3）因大病医疗辍学的人员，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗凭证；4）新生儿，报入户口前需提供出生证5） 复读生，需提供复读学校开具的证明6）在医保服务点办理的新增在校学生、在园(所) 幼儿，应提供学校或托幼机构的证明5、委托他人办理的，需同时提供被委托人的身份证医保服务点对符合参保条件的人员，发给《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单），并留存证件、资料的复印件三、参加城镇居民基本医疗保险的缴费：参保人员应当在告知单约定的时间内到办理登记手续的医保服务点，按规定的个人缴费额缴费(现金)，一年一缴○在校中小学生与在园(所)幼儿由学校和托幼机构代为收取个人缴费○逾期缴费的，视作放弃参保○医保服务点收取个人缴费(现金) 后，打印收据并加盖收费专用章后交给参保人员 ○中小学校与托幼机构收取个人缴费后，开具行政事业收据。

○规定范围内的老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员和享受民政部门特殊救济的人员，个人不缴费参加人员办理缴费后，不可退费四、关于就医凭证的发放：参保人员缴费后，由医保服务点、学校或托幼机构发给《医保卡》、《门急诊就医记录册》，已有《社保卡》（含学籍卡，下同）和上述卡、册的除外《医保卡》、《门急诊就医记录册》的补发、换发手续，请查阅有关宣传资料五、其它操作要求 参保人员持《社保卡》或《医保卡》、《门急诊就医记录册》在本市就医门诊就医：参保人员可在全市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医院）就医，因病情需要到二、三级医院就医的，需办理转诊手续中小学生和婴幼儿也可根据病情需要直接在二、三级医院就近就医，不需办理转诊手续上海市人民政府关于做好 2012 年本市城镇居民基本医疗保险工作的通知沪府发〔2011〕70 号各区、县人民政府，市政府各委、办、局：为进一步完善本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保” ）制度，深入推进居民医保工作，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革 2011 年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8 号）和人力资源社会保障部、财政部《关于做好 2011 年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2011〕26 号）的要求，现就做好 2012 年本市居民医保工作作如下通知：一、关于筹资标准和个人缴费标准（一）2012 年居民医保基金的筹资标准作如下调整：　　1. 70 周岁以上人员，筹资标准从每人每年 2800 元调整为 3000 元；2. 60 周岁以上、不满 70 周岁人员，筹资标准从每人每年 2200 元调整为 3000元；3. 超过 18 周岁、不满 60 周岁人员，筹资标准从每人每年 1200 元调整为 1500元；4. 中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年 590 元调整为 680 元。

二）2012 年居民医保的个人缴费继续按照 2011 年标准执行注：具体为:70周岁以上人员 310 元；60－69 岁人员 460 元；19－59 岁人员 620 元；中小学生和婴幼儿 80 元)二、关于医保待遇（一）2012 年居民医保的住院医疗待遇作如下调整：对本市居民医保参保人员每次住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，增设起付标准，具体为：一级医疗机构 50 元，二级医疗机构 100 元，三级医疗机构300 元超过起付标准以上部分的医疗费用，居民医保基金支付比例作如下调整，其余由参保人员个人自负：1. 70 周岁以上人员，基金支付比例从 70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付 85％；在二级医疗机构就医的，支付 75％；在三级医疗机构就医的，支付 65％2. 60 周岁以上、不满 70 周岁人员，基金支付比例从 60%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付 85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付 65％3. 超过 18 周岁、不满 60 周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付 75％；在二级医疗机构就医的，支付 65％；在三级医疗机构就医的，支付 55％。

4. 城镇重残无保人员（以下简称“重残人员”），基金支付比例从 70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付 85％；在二级医疗机构就医的，支付 75％；在三级医疗机构就医的，支付 65％二）2012 年居民医保的门诊急诊医疗待遇继续按照 2011 年标准执行三、关于基金筹集从 2011 年起，居民医保基金由个人缴费、政府补贴组成除重残人员外，参保人员个人缴费以外的资金由市、区县财政按照 1∶1 比例分担重残人员的资金筹集，继续按照原规定执行四、关于帮扶补助城镇高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，由政府继续给予补贴对参保人员中享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，在住院起付标准内予以适当补助；参保人员中的城镇重残人员，住院起付标准予以全额补助上述低保、低收入家庭成员享受帮扶补助的具体办法，由市民政局、市残联会同市有关部门另行规定五、关于其他事项2012 年中途参保人员的等待期设置，继续按照 2011 年有关规定执行大学生参加 2012 年居民医保的，按照市人力资源社会保障局等六部门《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》（沪人社医发〔2011〕45 号）的规定执行。

　　市医保部门要加强医保管理，细化完善居民医保费用预算管理办法本通知自 2012 年 1 月 1 日起施行二○一一年十月二十四日参保人员居住外省市的，如何办理医疗费报销手续?长期居住外省市的参保人员应携带本人的有效证件（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡（或医保卡），中小学生和婴幼儿还需提供外省市就读学校证明到邻近的区县医保中心或街道（乡镇）医保服务点办理就医关系转外省市手续经核准后，在外省市居住地的医保定点医疗机构就医（如当地未实施医保，可到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医）发生符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可回本市到邻近的区县医保中心或街道（乡镇）医保服务点申请零星报销，如在本市就医的，限于报销急诊、急诊住院医疗费用未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用参保人员现金支付的医疗费如何报销？参保人员个人现金支付的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的 3 个月内，凭本人本人身份证（或户口簿）、委托他人代办的，还需提供代办人身份证、社会保障卡（包括学籍卡）或医保卡和《上海市基本医保门急诊就医记录册》、就医记录册急诊附页、医疗费收据以及相关病史资料等，住院医疗还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。

参保人员就医如何付费？参保人员应持社会保障卡（包括学籍卡）或医保卡和《上海市基本医保门急诊就医记录册》就医参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付在居民医保。