家庭输液协议书.doc

文东社区卫生中心家庭输液协议书尊敬的 患者 您好！根据您的请求，我中心派医务人员在您的家中为您进行静脉输液由于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读如您有任何不明白之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答 一、任何药物都有一定的副作用用药的基本原则是尽可能口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时 输液过程中常见的并发症有过敏性休克、发热反应、急性心衰、空气栓塞、局部出血、感染最严重的为过敏性休克，若不及时处理，常可危及生命二、 过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在应用药物（例如青霉素、头孢类等易过敏药物）5 分钟内发生症状，约 10%患者症状起于半小时以后，少数患者在连续用药的过程中出现本症主要表现为：（一）皮肤粘膜表现 是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，严重可出现广泛的荨麻疹二）呼吸道阻塞症状 是本症最主要的死因患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡 （三）循环衰竭表现 有心慌、出汗、面色苍白、脉速而弱；肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，最终导致心跳停止。

四）意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；严重可发生意识不清或完全丧失、抽搐等 （五）其他症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁 三、 如果您在输液过程中出现上述症状，请您及家属立即停止输液，同时与我们联系，症状严重时同时拨打 120四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快发生急性心力衰竭或其他问题两组以上液体，请专业人员更换，防止空气进入输液管道在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生五、根据操作规程，医务人员不在病人家庭内使用需作皮试类药品，不使用我们中心以外的药物（千医门诊除外） 医务人员将在输液穿刺完毕观察 15 分钟后离开您需要有成年家属陪伴，以便有紧急情况及时联系我们六、医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免因此，再次建议您在医院门诊接受输液治疗 七、在医务人员操作离开之前,请您在>上签字确认该记录单为一式两份,您及医务人员各保留一份. 八、再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答我申请并同意文东社区卫生中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。

该协议书一式两份，您及医务人员各保留一份 患者签字: 代理人签字: 医生签字 ：护士签字： 日期 ：。