甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告.doc

甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告 甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告        2022年10月19日14时50分许，甘肃新周煤业有限责任公司井下2525综放工作面回风巷发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失91.62万元 2022年10月21日20时25分，甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局接崇信县应急治理局报告称：“2022年10月20日上午8点31分，接到甘肃新周煤业有限责任公司报告，该矿一名职工在职工宿舍于10月19日24时左右突发疾病，经送往安口医院抢救无效死亡经崇信县公安机关初步查明，该事故发生在煤矿井下”接到事故报告后，陇东监察分局马上指派监察执法人员于当晚21时30分赶至事故矿井，对事故相关资料进展了初步收集 2022年10月22日，根据煤矿事故调查处理相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急治理局，崇信县人民政府、县纪委监委、应急治理局、公安局、能源中心、总工会，依法成立了甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组根据科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效的原则，对事故绽开了全面调查，查清了事故发生的时间、地点、经过、缘由和事故报告状况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施现将有关状况报告如下： 一、 事故单位概况 （一）矿井概况 甘肃新周煤业有限责任公司原为崇信县黄花乡乡办集体企业，筹建于2022年，位于崇信县新窑镇上寨子村，2022年4月改制重组，成立了甘肃新周煤业有限责任公司，为民营企业，企业法定代表人祁万锦矿井工业储量为3060.59万吨，可采储量为1747.9万吨，2022年核定生产力量15万吨/年，2022年5月完成60万吨/年工程改扩建，2022年核定生产力量90万吨/年 企业营业执照：620220220006520，有效期至2024年5月31日；矿井采矿许可证、安全生产许可证已于2022年5月21日到期，且安全生产许可证已于2022年6月1日注销 矿井采纳斜井多水平上下山开拓方式，中心并列抽出式通风，运煤系统为皮带运输，帮助提升为斜井串车提升矿井瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层为易自燃煤层，水文地质类型为中等型。

目前，井下有1个2525综放工作面（因安全生产许可证、采矿许可证到期，于2022年5月21日封闭），矿井压风自救系统、安全监控系统、人员定位系统、供水施救系统、通讯联络系统齐全 （二）事故地点概况 通过调查取证，结合证人证言和资料分析认定，事故地点位于2525综放工作面回风巷密闭墙向外16m处2525综放工作面回风巷口距密闭墙110m，现场巷道外形呈不规章梯形，巷道左帮高1.85m（面对密闭墙，下同），右帮高2.5m，巷道中间高2.2m，巷道宽2.48m该段巷道采纳局部通风机供风事发时，风筒在距密闭墙35m处脱节断开（距事发地19m），风筒脱节处向里2m处有一煤堆尺寸为90cm×90cm×30cm，煤堆左方巷帮上的金属网有130cm×70cm破口，巷帮有明显片帮痕迹 （三）事故发生前矿井状态 事故发生前，矿井处于停产状态，井下仅开展排水和瓦斯检查工作 停产期间，除局部留守矿领导和岗位工外，其余从业人员全部放假在停产期间每天分2班下井，每班下井人员为带班矿领导1名、水泵工4名、瓦检员1名，维持矿井的排水、通风 二、事故发生经过及救援、善后以及报告状况 （一）事故发生经过 2022年10月19日6时40分，新周煤矿当班带班矿领导、安全副总工程师马宗芳、职工朱益民等6人召开班前会，马宗芳安排朱益民检查瓦斯，张宏利、王智军、曹宏刚、梁五虎4人负责井下排水。

7时整，6人乘坐人车从副井入井，7时13分到达副井底弯道其后张宏利、王智军、曹宏刚和梁五虎分头到排水点排水，马宗芳到1060变电所朱益民先后检查了1060密闭、风井底弯道、1060一部绞车硐室、1060水仓处瓦斯，7时24分到达1060变电所，便在放在变压器的木板上睡觉马宗芳于10时30分别开1060变电所去801水泵房查看排水及更换纱网状况12时39分，朱益民离开1060变电所，检查沿途各检查点瓦斯12时40分，朱益民在1060一部绞车硐室通知在801水泵房排水的王智军和曹宏刚，让二人开启2525综放工作面回风巷局部通风机13时11分，朱益民到达940变电所，后于14时14分别开14时34分，朱益民过避难硐室口，经823车场、回风上山，于14时50分许单独进入2525综放工作面回风巷密闭处检查瓦斯时因缺氧窒息倒地 （二）事故抢救状况 19时14分，马宗芳经过1060水泵房时，询问张宏利是否观察朱益民升井，张宏利答复未见人马宗芳随即向调度室查询朱益民位置，得知朱益民在823水平随后在1060变电所交班时，马宗芳告知夜班带班副总工程师王叔林和瓦检员朱彦平到823变电所通知朱益民升井。

王叔林和朱彦平到823变电所时，未见朱益民，就去四周的2525综放工作面回风巷查找约20时，二人到2525综放工作面回风巷口以里约80m处时，看到朱益民头朝外倒在巷道中，其随身携带的多功能气体检测报警仪在报警当二人跑至距朱益民约4m处时，感觉呼吸困难，朱彦平携带的多功能气体检测报警仪开头报警，显示氧气浓度为14%，于是二人马上后撤撤退中发觉风筒脱节断开，二人快速接好风筒后撤到801车场20时08分，王叔林向调度室汇报了事故 接到报告后，值班调度员莫志龙马上汇报公司领导，组织开展救援在稀释瓦斯期间，王叔林、朱彦平用锚杆和金属网制作了简易担架，随后杨天华和马宗芳赶到801车场20时54分，朱彦平、王叔林、杨天华、马宗芳四人进入2525综放工作面回风巷查看气体状况，检查发觉气体恢复正常后，返回801车场将检查状况向调度室进展了汇报21时15分，调度室命令4人进入2525综放工作面回风巷进展救援，4人用简易担架将朱益民抬至2525综放工作面回风巷口21时48分，调度室命令往井上护送，4人便将朱益民抬到801车场底弯道，用矿车经暗斜井、一部暗斜井、副井将朱益民往井上护送约24时，朱益民被救援升井。

然后将其送至职工澡堂，进展清洗更换衣服后，矿上安排车辆将其送至安口中心卫生院，20日2时经诊断确认朱益民已死亡        （三）伤亡人员状况 姓名性别民族年龄文化程度工种籍贯伤亡程度参与工作时间安全教育状况朱益民男汉49初中瓦检员甘肃崇信死亡2022年承受煤矿特种作业人员培训 （四）事故报告状况 事故发生后，矿长王成喜于2022年10月20日7时许到新窑派出所报案，称朱益民在本矿职工宿舍里因病死亡8时31分，甘肃新周煤业有限责任公司副总经理祁顶峰到崇信县应急治理局报告，称该矿一名职工在职工宿舍于10月19日24时突发疾病，经送安口医院抢救无效死亡后经崇信县公安局、应急治理局查明，事故发生在煤矿井下2022年10月20日20时25分崇信县应急治理局向陇东监察分局报告了事故 事故发生后，负责公司日常安全生产工作、停产期间受总经理托付临时负责公司全面工作的副总经理祁顶峰和矿长王成喜为躲避责任，未在规定的时限报告事故，且有意不照实报告事故发生的时间、地点、初步缘由等有关内容，形成迟报、谎报事实 （五）善后处理状况 事故发生后，甘肃新周煤业有限责任公司进展事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，根据有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥当处理。

三、事故缘由、类别及性质 （一）直接缘由 瓦检员朱益民违章进入2525综放工作面回风巷无风段缺氧窒息是本起事故的直接缘由 （二）间接缘由 1.矿井局部通风技术治理混乱一是局部通风机未安排专人进展治理，平常处于停机状态，每次瓦斯检查前才开启；二是风筒脱节后未准时发觉并恢复，造成密闭墙以外35m巷道缺氧；三是局部通风机违规安设在回风巷中；四是局部通风机安装时未制定相关安全技术措施、规定 2.现场安全治理不到位一是事故现场巷道变形严峻，顶板破裂，未准时修理维护；二是风筒接头未按规定两边加反压边，风筒违规吊挂通信电缆上，风筒落地、多处漏风；三是瓦检员朱益民未根据《新周煤矿停产期间的安全技术措施》中规定的“跟班人员和瓦斯检查员两人一起严格执行巡回检查措施”的要求，单独一人进入2525综放工作面回风巷 3.安全隐患排查治理责任不落实一是带班人员未严格履行带班职责，排查现场安全隐患；二是矿井安全生产责任制落实不力，隐患排查治理不深入；三是未严格落实停产期间的安全技术措施，对通风、瓦检、顶板支护等治理要求未落实到位 4.安全训练培训不到位。

一是相关规程、措施学习贯彻不到位，朱益民未参与学习《新周煤矿停产期间的安全技术措施》；二是朱益民在进入无风巷道作业前未对四周环境进展安全辨识，安全防范意识差；三是班前会疏于对职工的安全训练，仅限于工作安排；四是职工自救力量差，在缺氧环境下未使用自救器自救 （三）事故性质 依据现场勘察、调查取证、医院诊断证明及崇信县公安局法医学尸体检验意见书：（崇）公（司）鉴（法病）字[2022]第038号，经综合分析认定，本起事故是一起责任事故 （四）事故类别 瓦斯（窒息）事故 四、事故责任认定及处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.朱益民，当班瓦检员，负责井下瓦斯检查工作违章进入危急区域，窒息致死，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任 2.马宗芳，安全副总工程师，当班带班矿领导未严格履行带班职责，未执行双岗巡回检查措施，对事故发生负重要责任依据《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条之规定，建议处9000元的罚款 3.姚世林，安全副矿长，分管安全生产工作对矿井事故隐患排查治理工作监视检查不到位，对事故发生负重要责任。

依据《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条之规定，建议处8000元的罚款     4.姬双利，总工程师，分管技术治理工作技术治理不到位，局部通风治理混乱，对事故发生负重要责任依据《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条之规定，建议处9000元的罚款    5.王永锋，甘肃新周煤业有限责任公司副总经理，负责公司日常安全生产工作对矿井停产期间的安全状况监视检查不力，对事故发生负重要责任依据《安全生产违法行为行政惩罚方法》第四十五条之规定，建议处7000元的罚款 6.王成喜，矿长，负责矿井安全治理工作对事故隐患排查治理工作监视检查不到位，对事故发生负重要责任，在得知事故发生后参加谎报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议处7.17万元的罚款 7.祁顶峰，甘肃新周煤业有限责任公司副总经理，负责公司日常安全生产工作，停产期间受总经理托付临时负责公司全面工作对矿井停产期间的安全状况监视检查不力，对事故发生负重要责任，得知事故发生后，不准时报告事故，且谎报事故企图躲避责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议处8.365万元的罚款。

8.祁万锦，甘肃新周煤。