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5—12级中西医临床五班王云华整理 《物理诊断》发热的临床分度：低热37.5℃-38℃;中等度热38.1℃-39℃；高热39.1℃-41℃；超高热41℃以上发热的热型1. 稽留热：体温持续于39-40℃以上，数日或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于大叶性肺炎、伤寒2. 张弛热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，常见于败血症3. 间歇热：高热期与无热期交替出现，一般上升到高峰后骤降，见于疟疾4. 回归热：体温骤然升至39℃或以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数日后有规律地交替一次，见于回归热，霍奇金病5. 波状热:图像大致呈波浪状，见于布鲁菌病6. 不规则热：见于结核病、风湿热等咯血的量及性状：大量咯血（每日咯血量大于500ml）见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿；中等量（每日咯血量在100与500ml之间）见于二尖瓣狭窄；小量咯血为每日咯血量小于100ml；咯粉红色泡沫痰为急性左心衰肺水肿的表现肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：1．吸气性呼吸困难:上呼吸道梗阻引起，表现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）；2.呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘、慢阻肺等。

3.混合型呼吸困难：常见于大块肺梗死、大量胸腔积液等二）心源性呼吸困难：主要由左心衰引起，主要有三种表现形式：1.劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；2.端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度3.夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒心源性哮喘：发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状缓解，重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿罗音，心率加快，可出现奔马律）肾源性水肿与心源性水肿鉴别 肾源性水肿 心源性水肿病因肾脏疾病引起心脏疾病引起开始及蔓延眼睑，颜面开始，蔓延及全身踝内侧开始，向上延及全身发展速度水肿发展迅速水肿发展较缓慢水肿性质质软而移动性大较坚实，移动性小伴随症状高血压、蛋白尿、血尿、管型尿心脏扩大、颈静脉怒张、肝肿大、肝-颈静脉返流征阳性超声检查肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽十．呕血与黑便的病因：1.食管疾病:食管与胃底静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂等；2.胃及十二指肠疾病:消化性溃疡3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见原因。

4.全身性疾病:血液疾病;急性传染病意识障碍的临床表现：分为三类即觉醒障碍、意识模糊和意识内容障碍；觉醒障碍分为嗜睡、昏睡和昏迷，意识内容障碍又分为谵妄和醒状昏迷1. 嗜睡：最轻的意识障碍，轻刺激可唤醒患者，醒后能回答简单的问题和做一些的简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后患者又迅速入睡2. 昏睡：患者不易被唤醒，即使被唤醒后很快又再入睡3. 昏迷：强大的刺激都不能唤醒患者，是最严重的意识障碍1）浅昏迷：意识大部分丧失，生理性反射存在2）深昏迷：意识全部丧失，生理性反射消失，可出现病 理性反射4. 意识模糊：常见的轻度意识障碍，有简单的精神活动，但定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正常的判断力5. 谵妄：一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态，表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉等6. 醒状昏迷：表现为“觉醒状态”存在而“意识内容”丧失叩诊音1.清音：是正常肺部的叩诊音2.浊音：由叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分，病理状态下如肺炎所表现出来的叩诊音也为浊音3.鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部，病理见于肺空洞、气胸或气腹等。

4.过清音：常见于肺气肿等5.实音：生理见于叩击不含气的实质脏器如心脏、肝脏等；病理状态见于大量胸腔积液或肺实变等体温：正常—口腔温度为36.3—37.2℃；腋下温度为36—37℃；肛门温度为36.5—37.7℃（小儿）脉搏：脉率：正常为60-100次/分钟，病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰、休克、心肌炎脉率增快；使用药物如洋地黄、房间隔问题脉率减慢呼吸（R）：正常12-22次/分钟 面容与表情苦笑面容：见于破伤风满月面容：满月脸、水牛背，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者步态剪刀步态：见于双侧锥体束损害及脑性瘫痪慌张步态：见于震颤麻痹跨阈步态：见于腓总神经麻痹出现的足下垂患者淋巴结检查顺序：依次为—耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等转移性淋巴结肿大：一般无压痛左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌最早经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋下淋巴结；肺癌一般转移到同侧纵隔、支气管及颈部淋巴结；食管癌可向上或向下转移，上段食管癌常转移到锁骨上及颈部淋巴结，中下段食管癌多转移至气管旁、贲门及胃左动脉旁淋巴结。

甲状腺肿大:分为三度：不能看出肿大但能触及者为I度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者为II度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度3.甲状腺肿大的临床意义：①单纯性甲状腺肿：甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，也可为结节性；②甲亢症：甲状腺呈对称性或非对成型肿大，质地多柔软，可听到连续性血管杂音并触及震颤；③甲状腺肿瘤；④慢性淋巴细胞性甲状腺炎—肿大的腺体向后挤压颈总动脉时，可在腺体后缘触及颈总动脉搏动，而甲状腺癌常将颈总动脉包绕在癌组织内，腺体后缘不能触及颈总动脉搏动，有助于鉴别两者二十四.胸部体表标志及分区（一）骨骼标志1. 胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角胸骨角的两侧与左、右第二肋软骨相连接，与气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部相水平2. 肩胛下角：平第七肋骨或第七肋间隙，或相当于第8胸椎水平二）胸部体表标志线1. 前正中线：通过胸骨正中的垂直线2. 锁骨中线：通过锁骨胸骨端与锁骨的肩峰端的中点所引的垂直线3. 腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线4. 腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线5. 腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线。

6. 肩胛线：两上肢自然下垂时，通过肩胛下角所做的垂直线7. 后正中线：通过脊柱棘突所做的垂直线或沿脊柱正中下行的垂直线二十六.肺和胸膜检查（一） 视诊呼吸节律变化<1>潮式呼吸：特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，如潮水涨落，故称为潮式呼吸多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎等，也可见于心衰、缺氧等；老年人在深睡时也可出现潮式呼吸<2>间停呼吸：有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等四）听诊1.干啰音 ①形成原因：气道阻塞—异物（肺部自身疾病如肺炎、慢阻肺、慢支等产生的痰）、痉挛（过敏性哮喘、慢阻肺急性发作期）、压迫（肿块）②听诊特点：吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚，在可分为鼾音、哨笛音、哮鸣音；性质多变且部位变换不定；音调较高，每个音调持续时间较长；几种不同性质的干啰音可同时存在；发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器都可听到 ③ 临床意义：干啰音提示支气管有病变；如两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。

局限性干啰音由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物、等附着局部而持久的干啰音常见于肺癌早期或支气管内膜结核2. 湿啰音①形成原因：炎症，多见于肺部自身疾病（如肺淤血、肺水肿）和心脏问题以及其他原因（如中毒） ② 湿啰音听诊特点：吸气和呼气都可听到，以吸气终末时最明显；常有数个水泡音成串或断续发生；部位较恒定；大、中、小湿啰音可同时存在咳嗽后湿啰音可增多或减弱 ③临床意义：湿啰音提示肺与支气管有病变湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿等；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿支气管肺炎、心脏问题；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、肺脓肿、肺癌等二十七.心脏血管检查2.心浊音界各部的组成： 心脏右界：上腔静脉、右心房，下端止于第6肋软骨与胸骨附着处 心脏左界：肺动脉段、左心耳、左心室 心脏下界：左心室、右心室 心脏上界：相当于第3肋骨前端下缘的水平3.心脏浊音界的改变及其临床意义 左心室增大：呈靴形，主要见于主动脉病变及主动脉关闭不全，亦可见于高血压性心脏病 右心室增大：见于肺动脉病变，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄 左心房增大或合并肺动脉段扩大：呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

左、右心室增大：球形心，见于全心功能不全、缺血性心肌病 心包积液：烧瓶心4.心脏听诊 1）听诊顺序：从前到后：二尖瓣区—位于第5肋间隙左锁骨中线内侧；主动脉第一听诊区—位于胸骨右缘第2肋间隙；肺动脉瓣区—在胸骨左缘第2肋间隙；主动脉第二听诊区—在胸骨左缘第3、4肋间隙；三尖瓣听诊区—在胸骨体下端近剑突偏左或偏右处5.心脏杂音（1）产生机制：血流加速；瓣膜口、大血管通道狭窄；瓣膜关闭不全；异常通道；心腔内漂浮物；大血管腔瘤样扩张左心衰竭①视诊：不同程度的呼吸急促，发绀，高枕卧位或端坐位，心尖搏动向左下移位②触诊:心尖搏动向左下移位，严重者向左下移位③叩诊：心浊音区可向左下扩大，单纯二尖瓣狭窄则表现为心腰部浊音区扩大④听诊：心率增快，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进并有分裂双侧肺底部可听到对称性湿啰音，心衰程度越重，湿啰音范围越大，偶可有少量哮鸣音，急性肺水肿时，全肺可满布湿啰音或伴哮鸣音右心衰竭①视诊：周围性发绀，颈静脉怒张，下垂性水肿，淤血性肝硬化者可有巩膜黄染、皮肤黄染②触诊：肝肿大并有压痛，肝-颈静脉返流征阳性，下肢和（或）尾骶部凹陷性浮肿，严重者可全身性浮肿③叩诊：心浊音界向左扩大，也可向左扩大，可有胸水体征（右侧为多）及腹水体征。

④听诊：心率快，胸骨左缘第3、4、5肋间隙或剑突下闻及吹风样收缩期杂音和右室舒张期奔马律三十.腹部分区1. 九曲法:上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线的中点所作的垂直线1） 左上腹部（左季肋部）：胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾2） 左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾下部3） 左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索、淋巴结4） 上腹部：肝左叶、胃幽门端、十二直肠、胰头和胰体、大网膜、横结肠、腹主动脉5） 中腹部（脐部）：大网膜、下垂的胃或横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结6） 下腹部：回肠、输尿管、乙状结肠、胀大的膀胱、增大的子宫。