水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理.ppt

第二章第二章 水、电解质、酸碱平衡失水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理调病人的护理 学习目标学习目标识记：n复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念n列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因 学习目标学习目标理解：n比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则n比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则n比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则学习目标学习目标运用：n运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调n运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划 主要内容主要内容•概述 •水和钠代谢紊乱 •其他电解质代谢异常•酸碱平衡失调 一、体液组成及分布一、体液组成及分布 •电解质 细胞外液：主要阳离子:Na+ 细胞内液：主要阳离子:K+·渗透压 细胞内、外液相等 290~310mmol/L 体液体液细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性功能性C C外液外液无功能性无功能性C C外液外液概概 述述概概 述述二、水与二、水与电解解质平衡及平衡及调节u水平衡u电解质平衡 •Na+代谢--主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/L •K+代谢--80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.5～5.5mmol/L u体液平衡•下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统•肾素—血管紧张素— 醛固酮系统 三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节 正常正常pH7.35～～7.45呼出呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+= 20:1HCO-3H2CO3分母的调节分母的调节:通过肺通过肺分子的调节分子的调节:通过肾通过肾概概 述述水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱• 等渗性缺水• 低渗性缺水• 高渗性缺水• 水中毒水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水•外科病人最易发生•水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水(1)病因•消化液的急性丧失。

•体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等(2)病理生理•细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋等渗性缺水体液改变示意图等渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞内液细胞外失水细胞外失水细胞外失水细胞外失水血血浆浆组织组织间液间液细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u临床表现 •缺钠症状：恶心、畏食、乏力•缺水症状不感觉 — 口渴 眼窝 — 凹陷尿 — 少口唇 — 干皮肤弹性—低水和钠水和钠代谢代谢紊乱紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u临床表现程 度体液丧失达体重5% 血容量不足表现体液丧失达体重6%~7% 休克表现明显水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u辅助检查ü红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高ü血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化ü尿比重增高水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u处理原则ü处理病因，防止水、钠继续丧失一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时 易引起高氯性酸中毒水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理评估ü健康史ü身体状况ü辅助检查ü心理-社会状况水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u常见护理诊断/问题ü体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关ü有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理目标ü病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征ü病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施ü维持充足的体液量•去除病因•实施液体疗法•准确记录液体输入量•疗效观察一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施ü实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原•定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分•定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液•定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余 1/2总量在后18个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理措施ü减少受伤害的危险•监测血压•建立安全的活动模式•加强安全防护措施水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、一、等渗性缺水等渗性缺水u护理评价ü体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善ü未受伤，能复述预防受伤的有效措施水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u定义ü水、钠同时丢失，但失钠多于失水ü血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病因ü消化液持续性丢失致钠盐丢失过多ü大创面的慢性渗液ü治疗性原因 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u病理生理ü抗利尿激素分泌减少---尿量增加ü血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋--远曲小管对Na+和水的重吸收增加ü血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少ü血容量明显下降--休克低渗性缺水体液改变示意图低渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞内液细胞外失水细胞外失水明显明显血血浆浆组织组织间液间液细胞水肿细胞水肿二、低渗性缺水二、低渗性缺水细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u辅助检查ü红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高ü血清钠＜135mmol/Lü尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u处理原则ü积极治疗原发病ü静脉输注高渗盐水或含盐溶液ü轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液ü重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水二、低渗性缺水u常见护理诊断/问题ü体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关ü有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关 水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u定义ü水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠ü血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态u病因ü水分不足摄入ü水分丧失过多水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素--少尿血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮 ↑--钠水重吸收细胞外高渗--细胞内水外移病理生理高渗性缺水体液改变示意图高渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞内液细胞外失水细胞外失水不明显不明显血血浆浆组织组织间液间液细胞内脱水细胞内脱水显著显著水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水临床表现轻度 ——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴中度 ——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等 重度 ——＞6%，除上述症状外出现脑功能 障碍的表现，如谵妄、昏迷水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u辅助检查ü红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高ü血清钠＞150mmol/Lü尿比重增高水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u处理原则ü尽早去除病因，防止体液继续丢失ü鼓励病人饮水ü无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u常见护理诊断/问题ü体液不足 与高热、大汗等有关ü口腔粘膜改变 与体液不足、口腔粘膜干燥有关ü有受伤害的危险 与意识障碍有关水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水三、高渗性缺水u护理措施ü维持充足的体液量ü作好口腔护理ü减少受伤害的危险水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中毒四、水中毒u定义ü是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多u病因ü肾功能不全，排尿能力下降ü各种原因引起ADH分泌过多ü机体摄水分过多或静脉补液过多水中毒体液变化示意图水中毒体液变化示意图细胞内液细胞内液细胞细胞外液过多外液过多外液过多外液过多血血浆浆组织组织间液间液细胞内液过多细胞内液过多细胞内液过多细胞内液过多正常正常水平水平水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中毒四、水中毒u临床表现ü急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状ü慢性水中毒: 多被原发病症状掩盖u处理原则ü立即停止水分摄入ü严重者还需用利尿剂以促进水排出水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱四、水中毒四、水中毒•体液过多 与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关•有受伤害的危险 与意识障碍有关•潜在并发症 肺水肿、颅内压增高、脑疝 护理措施•纠正体液量过多 •维持皮肤和黏膜的完整性 •减少受伤害的危险 护护理理诊诊断断钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u定义ü血清钾浓度低于3.5mmol/L u病因ü钾摄入不足ü钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 ü体内分布异常 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u临床表现ü肌无力为最早的临床表现 ü消化道功能障碍ü心脏功能异常ü代谢性碱中毒 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u辅助检查ü血清钾ü心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u处理原则ü病因治疗ü补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给u常见护理诊断/问题ü活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关ü有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低钾血症一、低钾血症u护理措施ü恢复血清钾水平–病情观察–减少钾的丢失–遵医嘱补钾ü减少受伤害的危险钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 一、低一、低钾血症血症u护理措施ü补钾原则–口服补钾–见尿补钾–控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L –速度勿快：速度不宜超过20mmol/h –总量限制、严密监测：每日补钾3～6g钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 二、高二、高钾血症血症u定义ü血清钾浓度高于5.5mmol/L u病因ü钾排出减少ü钾分布异常钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱 二、高钾血症二、高钾血症 无特异性ü临床表现血清钾＞5.5 mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长ü辅助检查二、二、高高钾血症钾血症u处理原则ü病因治疗ü禁钾：药物、溶液、食物ü降低血清钾浓度 ü对抗心律失常促进K+转移入细胞内 促使K+排泄 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱二、二、高高钾血症钾血症u常见护理诊断/问题ü活动无耐力 与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关ü潜在并发症 心律失常、心脏骤停钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱二、二、高高钾血症钾血症u护理措施ü恢复血清钾水平ü并发症的预防和急救ü健康教育 钾的代谢紊乱钾的代谢紊乱低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症血钾血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因病因长期禁食期禁食排排钾性利尿性利尿剂的的应用用K+向向细胞内胞内转移移碱中毒碱中毒摄入太多、入太多、库血血保保钾性利尿性利尿剂、、肾排排钾功能减退功能减退K+由由细胞内移出：溶血、胞内移出：溶血、挤压伤综合征合征酸中毒酸中毒临表临表最早最早—肌无力肌无力四肢四肢→躯干躯干→ 呼吸肌呼吸肌腱反射腱反射↓无特殊。

肢软、神志改变无特殊肢软、神志改变心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐EKGT波降低波降低变宽，双相倒置，双相倒置ST下移，下移，QT间期延期延长、、U波波 早期早期T波高尖波高尖，，QT间期延期延长后出后出现QRS增增宽，，PR间期延期延长合并合并碱中毒、反常性酸性尿碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿酸中毒、反常性碱性尿处理处理原则原则补钾<40mmol(3g)/L <20mmol/h每天每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO3 60~100ml25%葡萄糖葡萄糖100~200ml+胰胰岛素素阳离子交阳离子交换树脂、透析脂、透析酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑ [PaCO2]↓ pH变化变化酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 u定义ü指体内酸性物质积聚或产生过多，或 [HCO3-]丢失过多ü临床最常见 H+排出减少病因酸性物质产生过多 碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多 酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 呼吸系统临床表现中枢神经系统神经肌肉系统其他呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味疲乏、嗜睡或烦躁肌张力减弱、腱反射↓面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u辅助检查ü血浆pH＜7.35ü血浆[HCO3－]降低üPaCO2正常 酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u治疗原则ü积极处理原发病、消除诱因ü重症：补液的同时需应用碱剂治疗。

常用 碱剂为5％碳酸氢钠溶液酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u常见护理诊断/问题ü口腔粘膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关ü有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关ü潜在并发症 高钾血症、代谢性碱中毒酸碱平衡失调酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒u护理措施ü并发症的观察与护理 ü作好口腔护理ü减少受伤害的危险酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u定义ü体内H+丢失或HCO3－增多所致病因胃液丧失过多 碱性物质摄入过多 低钾血症 利尿剂的使用酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u临床表现ü轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢u治疗原则ü治疗原发病、解除病因ü碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾酸碱平衡失调酸碱平衡失调二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒u常见护理诊断/问题ü有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关ü潜在并发症 低钾血症、低钙血症u护理措施ü遵医嘱用药并加强监测ü减少受伤害的危险 酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u定义ü肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症病因呼吸中枢抑制 胸廓活动受限 呼吸道阻塞 呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸机管理不当 酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u临床表现ü胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等ü重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等ü血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3－可正常酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能酸碱平衡失调酸碱平衡失调三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒u常见护理诊断/问题ü低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关u护理措施ü加强观察ü改善病人通气状况 酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u定义ü肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血症u病因ü凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒 酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u临床表现ü多数病人有呼吸急促表现ü眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等u处理原则ü积极治疗原发病的同时对症治疗ü可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气酸碱平衡失调酸碱平衡失调四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒u常见护理诊断/问题ü低效性呼吸型态 与呼吸过快过深有关ü有受伤的危险 与中枢神经系统功能异常及神 经肌肉应激性增加有关u护理措施ü维持正常的气体交换型态ü减少受伤的危险。