生活饮用水卫生监督检查表1.doc

生活饮用水卫生监督检查表单位名称： 地址:联系： 检查时间:检查项目检查内容检查结果不合格原因合格不合格水源卫生防护防护 范围 及标记生产区外围30米范围内保持良好的卫生状况，无 生活居住区，无渗水厕所、渗水坑，无垃圾、粪便、 废渣和铺设污水渠道的修建单独设立的泵站、沉淀池和清水池的外围 30米的范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产区相 同在防护地带设置固定的告示牌， 并米取相应的水源保护措施地表 水取水点周围半径100米的水域内，无捕捞、网箱养 殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任 何活动取水点上游1000米至下游100米的水域内无工业 废水和生活污水排放，其沿岸防护范围内无垃圾、 废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装卸垃圾、 粪便及有毒有害化学物品的码头；无有毒气体、放 射性物质排放；无从事放牧等有可能污染该段水域 水质的活动卫生设施及 涉水产品水处理及卫生设施能正常运转混凝达到效果，过滤后水质改善，过滤池清洁，添 加消毒剂各类储水设备定期清洗和消毒，并有记录各类取水制水送水设备建立清洗、 消毒和检修制度及操作规程，并有记录水处理剂、消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐 蚀、防潮，备有安全防范事故的应急处理设施，有 防止二次污染的措施。

购入的涉及饮用水卫生安全产品， 经验收合格后入 库待用，按品种、批次分类贮存于原料库， 无混杂涉及饮用水卫生安全产品符合产品卫生安全标准 的有关规定，持有省级以上卫生行政部门颁发的卫 生许可批准文件及检测报告水质检验按规定开展生活饮用水的检验， 测定项目及符合卫生标准要求检验频率符合卫生标准要求水质检验记录保扌寸兀整，档案保存兀好从业人员卫 生要求从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合格 证明从业人员保持良好个人卫生习惯， 不在生产场所进行有碍生活饮用水卫生的活动卫生管理制 度和组织有健全的生活饮用水卫生管理规章制度， 对可能发生污染的环节，制订和落实防范措施，加强检查， 严防污染事件发生，制定突发事件应急预案有健全的卫生管理网络，设置专职或兼职卫生管理 人员陪同检查人（签名）：卫生监督员（签名）：年 月 日年 月 日。