儿科常见穿刺腰椎穿刺.ppt

儿科常见穿刺儿科常见穿刺儿科医院儿科医院病例病例•    女、女、5岁岁•    发热发热2天、头痛伴呕吐天、头痛伴呕吐•    体检颈部阻力、巴氏征阳性体检颈部阻力、巴氏征阳性腰椎穿刺腰椎穿刺•诊断和治疗意义诊断和治疗意义   腰椎穿刺在中枢神经系统疾腰椎穿刺在中枢神经系统疾病中有诊断和治疗意义病中有诊断和治疗意义适应症适应症•诊断性穿刺诊断性穿刺 不明原因抽惊、昏迷或瘫痪不明原因抽惊、昏迷或瘫痪 <3 <3岁首次热性惊厥岁首次热性惊厥•中枢感染中枢感染 化脓性感染、病毒性感染化脓性感染、病毒性感染 中枢白血病中枢白血病• 颅内出血颅内出血• 测定脑脊液压力测定脑脊液压力•  注入造影剂，进行注入造影剂，进行X X线检查线检查•  治疗性穿刺治疗性穿刺 鞘内注入药物、中枢感染治疗随访鞘内注入药物、中枢感染治疗随访• 注入麻醉药，进行下腹部手术注入麻醉药，进行下腹部手术操作方法操作方法• 体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓起，使椎间隙增宽（图）腰部尽量弓起，使椎间隙增宽（图）• 定位：定位： 年长儿年长儿 选第选第3 3、、4 4腰椎间隙腰椎间隙 婴幼儿婴幼儿 选第选第4 4、、5 5腰椎间隙进针（图）腰椎间隙进针（图） 失败时可选上一节腰椎间隙处进针失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓但需防止损伤脊髓 步骤：步骤：•常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、常规局部消毒、戴消毒手套、铺巾、 局部麻醉局部麻醉•取有芯的腰穿刺针取有芯的腰穿刺针•在腰椎间隙中央垂直进针在腰椎间隙中央垂直进针•到黄韧带时，进针阻力增加，随后到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压感觉有减压感觉•即已进入蛛网膜下腔即已进入蛛网膜下腔 •步骤：步骤：           针尖斜面转向病人头部方向针尖斜面转向病人头部方向           拔出针芯，使脑脊液自动流出拔出针芯，使脑脊液自动流出           测定滴速或压力测定滴速或压力           采集脑脊液标本采集脑脊液标本           放入针芯，拔出针头放入针芯，拔出针头           覆盖消毒纱布以胶布固定覆盖消毒纱布以胶布固定 注意事项注意事项•颅内高压时，如病情需要进行穿刺，颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须在穿刺前用脱水剂必须在穿刺前用脱水剂•如出现脑脊液滴速过快，可插入针如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端堵住部分针孔，控制滴速，芯未端堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝以免发生脑疝注意事项注意事项•采集完脑脊液后，立即全部插入针采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针芯拔出穿刺针•术毕平卧术毕平卧2-42-4小时小时•进行鞘内注射化疗药需平卧进行鞘内注射化疗药需平卧6 6小时，小时，并进行观察并进行观察禁忌症禁忌症•颅高压时不可测压力颅高压时不可测压力•局部有化脓感染局部有化脓感染•颅内占位颅内占位•进行性未经治疗的脑积水进行性未经治疗的脑积水•病情危重如休克病情危重如休克•视神经水肿伴蛛网膜下腔出血视神经水肿伴蛛网膜下腔出血正常脑脊液实验室检查指标正常脑脊液实验室检查指标•压力：侧卧位压力：侧卧位70-200mmH2O、、新生新生         儿儿20-80mmH2O•颜色：无色透明，新生儿可淡黄颜色：无色透明，新生儿可淡黄•细胞：细胞： <0.01<0.01ⅹⅹ10109 9/ /L L                新生儿新生儿<0.03<0.03ⅹⅹ10109 9/ /L L•蛋白：蛋白：新生儿新生儿0.4-1.2g/L <2<2岁岁0.2-0.80.2-0.8g/Lg/L 年长儿年长儿0.15-0.450.15-0.45g/Lg/L•葡萄糖：葡萄糖：  新生儿新生儿2.2-3.1mmol/L                     儿童儿童4.0-5.0mmol/L•氯化物：氯化物：  195-203mmol/L•乳酸：乳酸：      1-2.8mmol/L•电解质：电解质：  钠钠142-150mmol/L                     钾钾2.2-3.3mmol/L病例病例•男、男、6岁岁•反复发热反复发热3周、二下肢出血点周、二下肢出血点5天天•体检体检  贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、肝脾肿大肝脾肿大•实验室实验室  外周血见异常细胞外周血见异常细胞骨髓穿刺骨髓穿刺•骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重要要   通过对骨髓液的细胞形态学通过对骨髓液的细胞形态学   细胞生物学细胞生物学   细胞动力学细胞动力学   细胞免疫学及细胞遗传学检查细胞免疫学及细胞遗传学检查  包括寄生虫和细菌学检测包括寄生虫和细菌学检测适应症适应症• 血液系统疾病包括：血液系统疾病包括： 白血病白血病 肿瘤骨浸润肿瘤骨浸润 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 特发型血小板减少性紫癜特发型血小板减少性紫癜 贫血的诊断或鉴别诊断贫血的诊断或鉴别诊断• 评估血液系统疾病的疗效随访评估血液系统疾病的疗效随访 •某些传染病、寄生虫和细菌感染的某些传染病、寄生虫和细菌感染的病原菌培养病原菌培养•某些代谢障碍性疾病的诊断，通过某些代谢障碍性疾病的诊断，通过骨髓液找特殊细胞骨髓液找特殊细胞•特殊毒物监测鉴定特殊毒物监测鉴定 操作方法操作方法•髂前上棘穿刺：髂前上棘穿刺： 患者取仰卧位，操作者站位于患者患者取仰卧位，操作者站位于患者的左侧，于髂前上棘后移的左侧，于髂前上棘后移1-21-2cmcm处处（最平宽）为穿刺点（图）（最平宽）为穿刺点（图）•常规消毒铺巾，术前检查穿刺针并常规消毒铺巾，术前检查穿刺针并将固定器固定于离针管约将固定器固定于离针管约1-1.51-1.5cmcm处，处，并检查空针有否漏气并检查空针有否漏气 •局部麻醉，先打皮丘局部麻醉，先打皮丘•逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后在骨膜处向四周注射麻醉药在骨膜处向四周注射麻醉药 •操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两侧皮肤侧皮肤•右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约1-1.51-1.5cmcm•感到阻力消失感到阻力消失, ,穿刺针固定不动时表示进穿刺针固定不动时表示进入骨髓腔入骨髓腔 • 抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液0.2-0.2-0.30.3mlml作涂片多张作涂片多张•然后再抽吸所需留标本的骨髓液然后再抽吸所需留标本的骨髓液•术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱布用手指压迫止血胶布固定布用手指压迫止血胶布固定胸骨穿刺胸骨穿刺•患者取仰卧位，颈后和肩部垫高患者取仰卧位，颈后和肩部垫高•胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋间隙水平作穿刺点间隙水平作穿刺点•左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈45~6045~60度角度角•针头斜面朝下向患儿头侧缓缓进针针头斜面朝下向患儿头侧缓缓进针•感到阻力消失即可（大约进针感到阻力消失即可（大约进针0.50.5cmcm））余余操作同前操作同前 胫骨穿刺胫骨穿刺 •适应于适应于<2<2岁的小儿岁的小儿•患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一软物软物•穿刺点位于胫骨穿刺点位于胫骨1/31/3段前方中央偏内段前方中央偏内侧处穿刺侧处穿刺•操作同前操作同前棘突穿刺棘突穿刺 • 穿刺点位于穿刺点位于11-1211-12胸椎或胸椎或1 1、、2 2、、3 3腰腰椎棘突为穿刺点椎棘突为穿刺点•患儿取座位或侧卧位患儿取座位或侧卧位•操作同前操作同前•棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿科较少采用科较少采用注意事项注意事项• 出血性疾病须作骨穿者，术前应预出血性疾病须作骨穿者，术前应预作准备，血友病患者禁忌作准备，血友病患者禁忌•采用干燥注射器防止溶血采用干燥注射器防止溶血•穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动•作细胞形态学检查防止过速和过多作细胞形态学检查防止过速和过多抽取骨髓液抽取骨髓液 •吸出后应立即涂片吸出后应立即涂片•穿刺针进入并固定骨髓腔穿刺针进入并固定骨髓腔•未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下组织、骨皮质堵塞组织、骨皮质堵塞•重新插入针芯，再进针或推出适度再抽重新插入针芯，再进针或推出适度再抽吸，切忌反复抽吸吸，切忌反复抽吸•如多部位穿刺出现如多部位穿刺出现“干抽干抽”易选择骨髓易选择骨髓活检活检  穿刺失败原因穿刺失败原因• 骨髓纤维化骨髓纤维化• 恶性肿瘤侵犯骨髓恶性肿瘤侵犯骨髓• 骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不足足• 骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭病例病例• 男、男、3 3岁岁• 发热发热2 2天，伴咳嗽天，伴咳嗽• 右肺呼吸音低，闻及湿罗音右肺呼吸音低，闻及湿罗音• 抗菌素治疗抗菌素治疗3 3天体温不退，出现天体温不退，出现 气急气急• 右肺叩诊呈浊音右肺叩诊呈浊音胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺• 正常胸膜腔有极少量液体正常胸膜腔有极少量液体• 病变时可出现多量液体和气体病变时可出现多量液体和气体• 严重时可引起呼吸循环功能障碍严重时可引起呼吸循环功能障碍适应症适应症•诊断诊断 采集胸水标本确定其性质采集胸水标本确定其性质—— 炎症或非炎症、渗出液或漏出液炎症或非炎症、渗出液或漏出液 病原学的检测病原学的检测 脱落细胞培养脱落细胞培养•治疗治疗 经胸腔穿刺排出积液或积气经胸腔穿刺排出积液或积气 脓胸时需要抽液治疗脓胸时需要抽液治疗 胸腔内注入药物胸腔内注入药物操作方法操作方法•穿刺定位穿刺定位 术前术前X X线、超声检查定位线、超声检查定位 利用叩诊音最使出利用叩诊音最使出——穿刺点穿刺点 常用穿刺点；肩胛角下常用穿刺点；肩胛角下7-87-8肋间隙肋间隙 腋中线第腋中线第5-65-6肋间隙肋间隙 腋后线第腋后线第7-87-8肋间隙肋间隙 气胸时；第二肋间隙、胸骨旁气胸时；第二肋间隙、胸骨旁1-21-2cmcm处处•穿刺体位穿刺体位           较大年龄患儿取反座较大年龄患儿取反座          双手放靠背椅子上双手放靠背椅子上         婴幼儿或危重病人可竖抱或卧位婴幼儿或危重病人可竖抱或卧位操作步骤操作步骤• 消毒、戴手套、铺巾消毒、戴手套、铺巾• 局部麻醉，要达胸膜层局部麻醉，要达胸膜层• 胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管• 穿刺前用血管钳夹住橡皮管穿刺前用血管钳夹住橡皮管• 进入胸膜腔后接上空针进入胸膜腔后接上空针• 每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管• 气胸者可接闭合引流瓶气胸者可接闭合引流瓶• 术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定注意事项注意事项•穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，避免损伤肋间神经和血管避免损伤肋间神经和血管•操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡•穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停止操作止操作•大量抽液时要缓慢，每次量根据小大量抽液时要缓慢，每次量根据小儿年龄而定儿年龄而定。