急脑卒中急诊救治.ppt

急性脑卒中 急诊救治,中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005 AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007 AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008 英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008 首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭,急性脑卒中的急诊救治,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 脑卒中生存链,,迅速的 EMS急救服务 派遣,迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),卒 中 急 救 流 程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血---可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待---溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,,,,,,,,,,,,,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救,,,,,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突然剧烈头痛,,,0分钟,,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应 ***第1，2步应在10分钟内完成,,,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％,,面瘫(请病人呲牙或微笑) ●正常—两侧面部运动对称 ●异常—一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) ●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) ●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) ●正常—患者言语流利而且用词准确 ●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语,,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) ◇用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。

◇若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人 ◇若各项为“否”，按常规治疗流程进行 说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中项目 是 未知 否 1．年龄45岁 □ □ □ 2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史? □ □ □ 3．发病时间24小时 □ □ □ 4．平素患者不坐轮椅或不卧床? □ □ □ 5．血糖在60-400mg／dl 之间 □ □ □ 6．以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? □ □ □,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑／痛苦时 □ □下垂 □下垂 抓握 □ □力弱 □力弱 □无力 □无力 上肢力量 □ □下落 □下落 □快落 □快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-----急诊科,,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧 建立静脉通路，采血标本 检测血糖，必要时处理 进行神经系统评估 通知脑卒中小组 预约急诊头部CT扫描 做12导联心电图,10分钟,,,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估 5. 确认（CT检查）是否有脑出血,,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,,25分钟,,,,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,,7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受--- ◆给tPA ◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病,,,,,,45分钟,60分钟,,,,卒 中 急 救 流 程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血---可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待---溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,,,,,,,,,,,,,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,,急性脑卒中---有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：,,,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,卒中？,院前脑卒中的识别 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》,①一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头疼、呕吐； ⑧识障碍或抽搐。

脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),,“急诊绿色通道”的涵义,没有公认的“急诊绿色通”道定义 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺； 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议； 急诊绿色通道必须以制度做保证； 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件； 急诊绿色通道的内容不能随意改动； 急诊绿色通道只有相对性的，没有绝对的,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),,脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家组支持）,,,,,,,家庭 单位 社区,急诊科,卒中单元,,现场,医院,,现代化急救的保障 EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS由软件和硬件两部分组成 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人 EMSS必需有一个高级神经系统--- ---有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车---级别、装备和功能,ESO2008缺血性卒中和TIA治疗指南 急诊处理建议 （1）为急性卒中患者设立院前和院内临床路径（Ⅲ类证据，C级建议）。

（2）进行以下辅助检查（Ⅳ类证据，优良临床实践）,所有患者 1 脑成像: CT或MRI 2 心电图 3 实验室检查： 全血细胞计数和血小板计数，凝血酶原时间或 国际标准化比值，部分凝血活酶时间 血清电解质，血糖 C反应蛋白或血沉 肝功能和肾功能分析,有指征的患者 4 颅外和经颅双功能或多普勒超声 5 MRA（磁共振血管成像）或CTA（CT血管成像） 6 弥散和灌注MR或灌注CT 7 超声心动图 (经胸和[或]经食管) 8 胸部X线 9 脉搏、血氧测定和动脉血气分析 10 腰椎穿刺术 11 脑电图 12 毒物筛查,ESO2008缺血性卒中和TIA治疗指南 治疗急性卒中的医疗中心应达到的条件,初级卒中中心 24 h进行CT扫描 卒中治疗指南和操作程序，包括静脉重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）治疗方案，能每天24 h/每周7 d天运行 神经科医师、内科医师和康复师密切合作 受过专门训练的护理人员 早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗 24 h内神经超声检查(颅外多普勒超声) 经胸超声心动图 实验室检查 (包括凝血参数) 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测,高级卒中中心 MRI/MRA/CTA 经食道超声心动图 脑血管造影 经颅多普勒超声 颅外和颅内彩色双功能超声 专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络) 颈动脉手术 血管成形术和支架置入术 脉搏、血氧、血压的自动监测 建立起康复机构网络，以提供连续的治疗，包括与外部康复中心合作,院前现场处理及运送 《中国缺血性脑卒中防治指南2010》 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸、循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的 医院（Ⅰ级推荐）EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险 B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常 C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗高颅压、发热、抽搐,到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等 应排除其他系统疾病急诊处理流程,,,,,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MR。