急性爆发型心肌炎.ppt

急性（暴发性）心肌炎急性（暴发性）心肌炎--易令医生措手不及的疾病！易令医生措手不及的疾病！关注中青年猝死现象关注中青年猝死现象ü冠心病，但得到足冠心病，但得到足够重重视！！ü心力衰歇常常有基心力衰歇常常有基础心心脏病，易于病，易于诊治！治！ü高血高血压罕罕见，但主，但主动脉脉夹层、嗜、嗜铬细胞瘤胞瘤时常常漏网漏网ü肺栓塞并非罕肺栓塞并非罕见，但，但难以以诊断断ü心律失常防不心律失常防不胜防防ü重症心肌炎最容易被忽重症心肌炎最容易被忽视易漏诊的暴发性心肌炎！易漏诊的暴发性心肌炎！•一种可怕一种可怕现象（各个医院均有碰到）象（各个医院均有碰到）–中青年人中青年人–感冒感冒发热/ /腹痛腹泻腹痛腹泻-->-->诊上感上感/ /急性胃急性胃肠炎炎–用用药/ /输液液-->-->猝死（猝死（输液室液室/ /家里）家里）–尸体解剖，暴尸体解剖，暴发重症心肌炎重症心肌炎–纠纷，，赔钱，冤！，冤！•是医生是医生诊断意断意识不不强？？•是患者表是患者表现不典型？不典型？心肌炎概述心肌炎概述•概念：心肌或心肌概念：心肌或心肌间质有炎症有炎症–局限局限/ /弥漫弥漫–急性急性/ /慢性慢性•流流调：相：相对发病率不断增加病率不断增加–婴幼儿病情多幼儿病情多较重，成年人中青少年重，成年人中青少年较多多见–重症心肌炎也不少重症心肌炎也不少见–重症心肌炎猝死重症心肌炎猝死发生率生率较高，国内高，国内报道占道占2626．．4 4％，％，仅次于冠心病次于冠心病。

心肌炎心肌炎–病因病因•感染性疾病引起感染性疾病引起：：–病毒病毒( (嗜心肌嗜心肌柯柯萨奇病毒、奇病毒、ECHO病毒病毒...)...)、、–细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫•非感染疾病引起：非感染疾病引起：–过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎»风湿热、风湿热、SLE...SLE...–化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎»化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等»电解质平衡失调电解质平衡失调:￿:￿均可造成心肌损害均可造成心肌损害»心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化»中毒中毒病毒性心肌炎病毒性心肌炎•发病机制病机制–0-30-3天：病毒感染和复制天：病毒感染和复制-->-->直接直接导致的心致的心肌肌损伤–3-143-14天：免疫反天：免疫反应( (细胞免疫胞免疫+ +体液免疫体液免疫)+)+生化机制生化机制( (细胞因子）胞因子）-->-->自身自身免疫免疫介介导的心肌的心肌损伤–1414天后：病毒持天后：病毒持续存在存在+ +凋亡凋亡+ +免疫反免疫反应病理病理–炎症：淋巴炎症：淋巴细胞浸胞浸润、心肌、心肌细胞坏死胞坏死–部位：部位：间质、心肌、、心肌、传导束束心肌活检的局限性心肌活检的局限性--敏感性？特异性？敏感性？特异性？淋巴细胞浸润间质淋巴细胞浸润间质间质炎症伴心肌破坏间质炎症伴心肌破坏病理与临床病理与临床•心肌心肌间质炎症炎症为主主–ECHOECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚–心肌心肌酶学稍升高学稍升高–舒舒张性心力衰竭性心力衰竭•心肌心肌细胞坏死胞坏死为主主–ECHOECHO：心腔：心腔扩大，大，节段段/ /弥漫收弥漫收缩减弱减弱/ /消失消失–心肌心肌酶学升高明学升高明显，快速性心律失常、收，快速性心律失常、收缩性性心力衰竭心力衰竭–易易误诊AMIAMI•伴伴传导束束损害害–AVBAVB或束支或束支传导阻滞阻滞病毒性心肌炎病毒性心肌炎•临床表床表现–咽痛、乏力、咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰–腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、恶心、呕吐心、呕吐–胸胸闷、心慌、胸痛、心慌、胸痛–头晕、气促、少尿、气促、少尿•早期：无阳性体征，心早期：无阳性体征，心动过速或早搏速或早搏•比比较重的体征（提示重的体征（提示预后差）后差）–低血低血压、休克、休克–心音低心音低钝、奔、奔马律律–口唇紫口唇紫绀、血氧、血氧饱和度低和度低–面色灰暗面色灰暗–双肺湿双肺湿罗音音重症心肌炎重症心肌炎•临床特点床特点–青年或儿童青年或儿童–重症心肌炎少重症心肌炎少见•起病急起病急•进展快展快•合并症多合并症多–心衰心衰–心源性休克心源性休克–阿斯阿斯综合征（合征（严重心律失常）重心律失常）–猝死（猝死（虽然足然足够重重视，，27%27%））–心包炎心包炎–MOFMOF辅助检查辅助检查–心心电图•心心动过速、早搏速、早搏•ST-TST-T非特异改非特异改变–部分部分类似似STEMISTEMI，但演，但演变不一不一样–胸片或胸片或CTCT（（@ @））•心心脏增大、胸腔增大、胸腔积液、肺水液、肺水肿–心超心超•早期：舒早期：舒张功能不全（功能不全（间质）室壁增厚）室壁增厚•晚期：晚期：节段或弥漫性收段或弥漫性收缩下降下降–心肌心肌酶学：学：肌肌钙蛋白升高，蛋白升高，CK-MBCK-MB升高，肝升高，肝酶升高升高–血象：白血象：白细胞胞总数不高，淋巴分数不高，淋巴分类升高升高病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断•临床床诊断断•病毒感染史（病毒感染史（@ @教教课书的的误导））–一周前一周前V V的前的前驱感染期？感染期？•临床表床表现：可能与心：可能与心脏病有关的症状与体征病有关的症状与体征•ECG、、心肌心肌标志物志物–确确诊：心内膜心肌活：心内膜心肌活检为金指金指标•重要，但不方便，阳性率低，特异性差。

重要，但不方便，阳性率低，特异性差–鉴别诊断（可能只断（可能只满足感冒与胃足感冒与胃肠炎）炎）•急性肺内感染、肺炎急性肺内感染、肺炎•急性急性胃胃肠炎（有多疾病可有胃炎（有多疾病可有胃肠炎表炎表现））•急性心肌梗死急性心肌梗死•心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎•危危险分分层–心功能心功能评估估•心功能心功能损害程度判断害程度判断•舒舒张功能（功能（间质）或收）或收缩功能（心肌）功能（心肌）为主主–心心电评估估•有无有无恶性心律失常（性心律失常（VF/VTVF/VT））•有无有无传导阻滞阻滞–电紊乱与机械受紊乱与机械受损并存否？并存否？–病情的急病情的急骤进展性！展性！–胡某，胡某，ICU7，，女女46岁，，339062–中上腹痛伴中上腹痛伴发热4 4天，胸天，胸闷、气短、气短2 2天误收消化收消化内科–BP-BP-80/70，，HR68，，发绀、双肺干湿、双肺干湿罗音，下肢不音，下肢不肿–血氧血氧54，，二氧化碳二氧化碳29肌肌钙蛋白升高蛋白升高50倍，倍，CK-MB升高升高7倍，倍，Pro-BNP>9000.内毒素阴性内毒素阴性–胸片大白肺胸片大白肺•气插，支持治气插，支持治疗后好后好转重症心肌炎重症心肌炎--误诊胃肠炎（误诊胃肠炎（2012年）年）病毒性心肌炎病毒性心肌炎--误重症肺炎误重症肺炎ARDS(06年年)–女女1717岁–发热5 5天气短咳嗽天气短咳嗽2 2小小时。

–胸片示大白肺胸片示大白肺–入插管后收入插管后收ICUICU–争争论：重症肺炎、：重症肺炎、ARDSARDS？或重症心肌炎？？或重症心肌炎？–肌肌钙蛋白蛋白T T强阳性–ECGECG：：V4-6V4-6导联STST段抬高ECHOECHO：前壁：前壁侧壁下后壁下后壁收壁收缩消失–漂浮漂浮导管示管示PCWPPCWP明明显升高，升高，给正确的正确的纠正肺水正肺水肿治治疗，治愈出院治愈出院病毒性心肌炎误诊误治病例病毒性心肌炎误诊误治病例--误误AMI溶栓溶栓–吴某，男吴某，男4545岁，腹泻后，持，腹泻后，持续压榨榨样胸痛胸痛6 6小小时，伴大，伴大汗乏力汗乏力头晕–ECGECG：下壁：下壁侧壁后壁壁后壁STST段抬高段抬高–TUCCTUCC–9090分分钟CAGCAG完全正常完全正常–男男2020岁，胸痛一天，胸痛一天–ECGECG：广泛前壁：广泛前壁STST抬高抬高–CAGCAG正常，及正常，及时交待病情交待病情–CAGCAG后后5 5小小时SCDSCD心肌炎的早期心肌炎的早期“确诊确诊”很重要很重要--可以早期向家属交待病情可以早期向家属交待病情–详细的病史的病史询问–细仔的体格仔的体格检查•高度高度怀疑的病例疑的病例–一定要一定要查心心电图与心肌与心肌酶（超敏（超敏CTNTCTNT））•“确确诊”后必需后必需认真真评估与治估与治疗–治治疗晚了肯定增加死亡率晚了肯定增加死亡率–疾病的限疾病的限时性，性，( (暴暴发型型) )一周内一半死一半活一周内一半死一半活•恢复后不留后恢复后不留后遗症症警示：警示：–上感或胃上感或胃肠炎，炎，3 3天内，不能天内，不能满足于足于简单的的诊断断•往往是重症心肌炎最重的往往是重症心肌炎最重的时候候•要有要有诊断意断意识•要及要及时检查心肌心肌损害的害的证据据–普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎•有前有前驱感染：感染：73%73%•潜伏期：潜伏期：7.57.5天天–重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎•有前有前驱感染：感染：37%37%•潜伏期：潜伏期：3.143.14天天警示：警示：–谁是重症是重症谁是普通？是普通？•症状：气短、心慌、症状：气短、心慌、晕厥厥•并并发症：休克、低氧、心衰、心律失常症：休克、低氧、心衰、心律失常–病情病情变化的不确定性化的不确定性•看似看似稳定，可突定，可突发SCDSCD（（@ @电不不稳定性）定性）•平静下看似心功能尚可，很快平静下看似心功能尚可，很快发展展泵衰竭衰竭•严密密观察、及察、及时交待交待•及及时上急救的措施：机械通气、上急救的措施：机械通气、IABPIABP、、ECOMECOM、、临时起搏起搏............急性病毒性心肌炎漏诊急性病毒性心肌炎漏诊--结性早搏（结性早搏（03年）年）–男男2121岁–上感上感7 7天、心悸三天天、心悸三天–ECGECG示偶示偶发结早早–第三天第三天晕厥，心厥，心电图示示IIIAVBIIIAVB–置入置入临时起搏器后治起搏器后治疗完全恢复完全恢复•急性期的急性期的变化非常不确定化非常不确定•急性心律失常一定要分析背景疾病急性心律失常一定要分析背景疾病重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗•常用的常用的组合方合方–大大剂量量维生素生素C C、激素、静丙、激素、静丙•对症支持症支持处理理为主（早上主（早上为好）好）–担心担心泵衰竭，不担心衰竭，不担心传导阻滞与心衰阻滞与心衰–血流血流动力学力学稳定定•升升压、血管、血管扩张药、利尿、利尿剂•IABPIABP、、临时起搏、起搏、ECM0ECM0–呼吸支持（呼吸支持（PEEPPEEP））•病因病因处理，无特效理，无特效药物物本院急诊室一例本院急诊室一例（（2008年）年）•男男2929岁•上感上感发热三天，呼吸困三天，呼吸困难一天一天•来院来院时–心源性休克心源性休克–反复短反复短阵VTVT–ECHO:LVEF10%,LVD56mmECHO:LVEF10%,LVD56mm•反复交待病情，家属反复交待病情，家属难接受接受•入院后入院后6 6小小时死亡死亡•泵衰衰+ +电衰衰重症心肌炎抢救成功病例重症心肌炎抢救成功病例(07年年)–男男4343岁–上感后三天突上感后三天突发气短一小气短一小时–因血氧低，在急因血氧低，在急诊科予机械通气科予机械通气–胸片示大白肺胸片示大白肺–ECGECG：非区域性：非区域性STST压低。

低ECHOECHO：：EFEF正常–心肌心肌酶学稍升高学稍升高–大大剂量量维C C、静丙、激素冲、静丙、激素冲击–一周后脱机，治愈出院一周后脱机，治愈出院•急性肺水急性肺水肿（舒（舒张））医疗纠纷病例医疗纠纷病例2014-5–女性女性1414岁，寄宿生，寄宿生–上腹部疼痛一小上腹部疼痛一小时，去瑞安某，去瑞安某卫生院，考生院，考虑胃胃炎炎对症症处理，稍好理，稍好转回家–三小三小时后又上腹部疼痛，予后又上腹部疼痛，予输液液–过程中患者面色程中患者面色苍白，四肢冷白，四肢冷–转县医院，心医院，心电图示示“持持续性室速性室速”，休克状，休克状态–予心律平静注予心律平静注–入院后一小入院后一小时死亡死亡–后心肌后心肌酶学学报告明告明显升高升高•对快速心律失常的快速心律失常的处理背景了解不足理背景了解不足尸体解剖尸体解剖一个成功病例（杭州市一）一个成功病例（杭州市一）–青年女性青年女性–2323岁，感冒三天，感冒三天–ECGECG示广泛示广泛导联STST段段压低低–低血低血压、室速、室速–ICUICU予上予上ECMOECMO、、临时起搏器、机械通气、起搏器、机械通气、CRRTCRRT–第五天，心第五天，心脏增大，增大，LVEF5%LVEF5%，心腔内血栓，心腔内血栓–IABP+IABP+肝素后好肝素后好转冰火两重天冰火两重天总总 结结•重症暴重症暴发性心肌炎性心肌炎–诊断意断意识要要强，避免漏，避免漏诊–怀疑心肌炎疑心肌炎时，，应找心肌找心肌损伤的的证据据–“确确诊”心肌炎，心肌炎，对危危险性性进行行评估估–充分充分认识此病的此病的进展急展急变特点特点–本身有自限性，本身有自限性，积极极抢救后可不留后救后可不留后遗症症THANK YOU。