临床营养学 - 肾脏疾病.ppt

第八章 肾脏疾病 第一节 肾 炎 原发性肾小球疾病临床可分 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球病症 肾病综合征 一 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis 多发生于溶血性链球菌感染后产生免疫 反应 形成抗原抗体复合物沉积在肾小 球引起的病理改变 造成肾小球炎症和 损伤 acute poststreptococcal glomerulonephritis APSGN 本病可发生在任何年龄 但以 儿童多见 临床以少尿 血尿 蛋白尿 高血压 水肿 氮质血症和肾 小球滤过率下降为特点的肾小 球疾病 故也常称为急性肾炎 综合征 acute nephritic syndrome 本症可发生在任何年龄 但小儿时 期最常见的一种肾脏病 年龄以3 8岁多见 2岁以下罕见 男女比例约为2 1 急性肾炎迁延不愈 病程一年 以上 可划入慢性肾炎 但大 部分慢性肾炎并非由急性肾炎 迁延而来 一 营养代谢特点 肾小球病变 滤过膜受损 导致肾小球 滤过率明显下降 而肾小管功能基本正 常 导致钠 水潴留 表现为浮肿 少 尿 高血压及循环淤血 严重时可致右 心衰竭及高血压 脑水肿 二 营养治疗原则及配膳方案 1 轻症病例 表现 尿中仅有少量蛋白质及血细胞 偶有浮肿或高血压 控制 1 蛋白质 饮食中蛋白质和钠盐可稍加限 制 蛋 白质的供给量约0 8 g kg d 每人每日摄入量大约 40 50g 2 钠 钠盐可根据浮肿及血压情况而定 一般控制 在4g d 2 中度和重症病例 1 总能量 由于患者必须卧床休息 每日供给能量以1600 2000kcal为宜 食物中应以碳水化合物和脂肪为主要能量来源 但脂肪含量不宜过多 菜肴不宜过分油 腻 为 防止血中胆固醇增高 可选用富含多不饱和脂 肪酸的植物油 2 水分 患者的水分摄入量按每日排尿量多少而定 补液量的简单计算方法为 前一日排出量 尿量 粪便 呕吐 500mL 液体为宜 严重浮肿或少尿时 每日入水量应限制在1000ml以内 出现尿闭时 按急性肾衰处理 3 钠盐 当患者出现浮肿 高血压时 应采用低盐 无盐或低钠饮食 低盐饮食是 全日烹调用食盐量不超过 2 3g 或酱油10 15mL 禁用 含盐丰富食物 咸菜 咸蛋 泡菜 卤制品 海味 挂 面等 无盐饮食是 全日烹调不用食盐与酱油 为增进食欲可使用糖 醋 芝麻酱 番 茄汁等调味 必要时可加些糖色以改变食物的外观而 增进食欲 低钠饮食是 除全日不加食盐和酱油外 还要避免食用含钠高的食物 如苏打饼干 馒头和糕点等 禁食含钠量在 200mg l00g以上的蔬菜 饮食中全日钠量不超过500mg为宜 待患者血压下降 浮肿消退后 饮食 中可逐渐增加食盐量 以不使症状加重 为原则 4 蛋白质 发病初期 为减少蛋白质在体内的代谢产物 减轻肾脏负担 饮食中应限制蛋白质 每日膳食蛋白质供给量为20 40g d 或0 3 0 5g kg d 待病情稳定2 3个月以后 蛋白质可恢复正 常摄入量 5 无机盐 患者饮食中可增加钙 铁的摄入量 钙的摄 入量为1000 1500mg d 由于奶的供给不宜太多 膳食摄入量达不到 供给需求时 可以补充钙制剂 如碳酸钙 柠檬酸钙等 但对无尿或少尿者 应限制钾的摄入 选用含低钾的食物如蛋类 海参 藕粉 花 菜等 6 维生素 供给富含各种维生素的食物 特别是 VitC在抗过敏性炎症方面有良好的作用 每天摄入量可达300mg以上 3 饮食配膳方案 急性肾小球肾炎病人的膳食治疗食谱见 表4 23 表4 23 急性肾小球肾炎病人食谱举例 餐次食物名称 重量 g 蛋白质 g 能量 kcal 早餐面粉 56 3 9 112 糖 15 60 加餐牛奶 200 5 8 108 糖 15 60 麦淀粉 100 346 午餐蜂蜜 20 80 小白菜 100 1 8 13 植物油 30 270 苹果 80 0 2 38 加餐大米饭 100 7 0 325 鲫鱼 50 10 7 67 晚餐西红柿 200 2 0 30 植物油 30 270 合 计 30 4 1779 二 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis 是指各种病因 引起慢性肾小球病变为主的肾小球疾病 15 20 从急性转变而来 目前较多学者认为 慢性肾小球肾炎与急性 肾炎之间无肯定的关联 发病机制各不相同 大部分是免疫复合病 多发于中青年 可以是血液循环中免疫复合物沉积于肾小球 也可抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复 合物 从而激活补体 引起组织损伤 本病可能是由于各种细菌 病毒或原虫等感 染通过免疫机制 炎症介质因子及非免疫机 制等引起 一 营养代谢特点 1 在疾病发展过程中 肾小球滤过功 能损害 而至血中肌酐和尿素升高 内 生肌酐清除率降低 2 体液 钾 钠 磷潴留 3 有机酸的潴留引起代谢性酸中毒 临床症状 一般有水肿 蛋白尿 血尿和管型尿 后后期有贫血 高血压和肾功能不全 终至尿毒症 多数预后较差 病程 1年或长达数十年 肌酐试验膳食 被测定者在进食低蛋白膳食2 3d后 体内的外源性肌酐被清除 再测定全天尿中的内生肌酐含量 一般情况下 内生肌酐由肾小球滤过后 肾小管既不吸收也不分泌 因此内生 肌酐可反映肾小球的滤过率 内生肌酐如果降低至正常值的80 以下 则表示肾小球滤过功能已有减退 内生肌酐清除率 正常值 80 120ml min 女性病人 下式中88改为75计算 肌酐试验膳食原则 要求全天蛋白质摄入量低于40g 连续3天禁用肉类 鱼类食物 在蛋白质限量范围内可用牛奶 鸡蛋 各种蔬菜 粮食每天少于350g 餐次 饭菜名称 食物名称 数量 g 蛋白质 g 早餐 小米粥 馒头 咸菜 小米 标准粉 榨菜丝 50 50 少许 4 5 5 5 中餐 米饭 丝瓜蛋汤 炒茄子 标准米 丝瓜 鸡蛋 茄子 100 100 30 100 8 8 1 0 3 8 1 1 晚餐 小米粥 花卷 炒豆芽菜 炒白菜 小米 标准粉 绿豆芽 小白菜 50 50 100 100 4 5 5 5 2 1 1 5 全天烹调油 25 全天白糖 20 合计 38 3 4 贫血 慢性肾炎患者由于肾脏正常活化红 细胞生成素和VitD的能力受损 肾缺血引 起红细胞生成素减少 食欲不好造成铁 叶酸和蛋白质摄 入不足等都可导致肾性贫血 5 低蛋白血症 长期蛋白尿引起血浆白蛋白过多丢 失 可导致低蛋白血症 食欲不振 胃肠道消化和吸收功能 不良 也可导致患营养不良性的低蛋白血 症 6 水肿与高血压 低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降 使有效循环血量不足 液体潴留在组 织间隙而引起水肿 由于肾缺血引起肾素分泌增加导致继发 性醛固酮增多 醛固酮可增加肾小管对 水 钠的吸收 造成水 钠在体内潴留 而引起水肿和高血压 慢性肾炎引起蛋白质和氨基酸的丢失和长期 摄入不足 导致肾血流量和肾小球滤过率下 降 如能及时补充蛋白质和氨基酸 肾血流 量和肾小球滤过率会在短时间内升高约20 28 一般在食入后2h出现 可延续约1h 二 营养治疗原则 及配膳方案 1 营养治疗原则 选用优质蛋白 增加机体必需氨基酸的量 采取低钠饮食 便于利尿消肿 适量补充铁和锌 纠正贫血 1 能量 慢性肾炎病人能量的来源以碳水化合物 和脂肪为主 供给量为2000 2200kcal 也可按30 35 kcal kg d 计算 2 蛋白质 摄入蛋白质数量要根据肾功能损害程度 而定 一般不超过1 g Kg d 为宜 如果有 少尿 浮肿 高血压 氮质血症时 应该采用肾功能衰竭饮食 蛋白质摄入量控制在50 g d以内 同 时配合麦淀粉饮食治疗 大豆蛋白的膳食 更有利 含有动物或奶蛋白的膳食 3 无机盐 钾 如果病人尿量在1000mL d以上 不 必限制钾的摄入 对尿量在1000mL d以下或有高钾的 患者应选用低钾饮食 低钾食物 蛋类 猪血 海参 面筋 南瓜 藕粉 花菜等 铁 对肾性贫血的病人 可选用油菜 木耳 红枣 桂圆 赤小 豆等含铁高的食物 必要时补充铁剂 VitB12 叶酸 锌 慢性肾炎往往兼有锌缺乏 提倡食疗补肾与营养补锌 4 维生素 病人应多食用新鲜蔬菜和水果 如胡萝卜 冬瓜 鲜藕 萝卜 西红柿 金针 菜 西瓜 蜜 桃 梨和橘子等含维生素高的 食物 高钾食物 在摄入高V食物 时应注意是否高钾 如黄豆芽 韭菜 青蒜 芹菜 菜花 香椿 菠菜 冬笋 春笋 百合 干红枣 鲜蘑菇 紫菜 榨菜 川冬菜 玉兰片 冬菇 杏 藕 高粱 玉米 扁豆 蕃茄 丝瓜 苦瓜等 还应注意 低钠低盐食物往往高钾 5 钠盐 根据病情而定 若病人尿量少于500mL d 伴 有浮肿 少尿 高血压合并心力衰竭 肺水 肿症状 应严格禁盐 对低钠饮食的患者每日食盐控制在2 3g 对因低盐和无盐饮食 造成食欲不振的患者 可考虑食用无钠盐和无盐酱油 6 水 当病人出现浮肿和高血压时 要严格限 制入水量 每日不超过1000mL 前一日排出量 尿量 粪便 呕吐 500mL液体为宜 2 饮食配膳方案 慢性肾小球肾炎病人膳食治疗食谱见表 4 24 表4 24 慢性肾小球肾炎病人食谱举例 餐次 食物名称 重量 g 蛋白质 g 能量 kcal 早餐 馒头 牛奶 糖 50 200 15 6 0 5 8 171 108 60 加餐 香蕉 100 1 4 91 午餐 面条 白菜 草鱼 豆油 100 100 100 30 12 0 1 4 17 7 342 17 103 270 加餐 藕粉 蜂蜜 20 20 60 80 晚餐 大米饭 油莱 猪肉 瘦 100 100 70 6 4 1 8 14 2 337 23 101 全日豆油 30 270 合计 66 7 2 033 第二节 肾病综合征 肾病综合征 nephotic syndrome 是肾小球疾病中的一组临床症候群 许多病可引起肾小球毛细胞血管滤过膜 的损伤 导致肾病综合征 真正原因尚不完全清楚 主要是肾小球 体的基底膜发生变性 一种类型是电荷屏障异常 如微小病变 导致白蛋白漏出 表现为选择性蛋白尿 另一种类型是机械屏障异常 导致结构 严重改变 使基膜滤过孔增大 血浆蛋 白滤过增加 表现为非选择性蛋白尿 一 营养代谢特点 1 蛋白质营养不良 大量选择性蛋白尿 尿蛋白超过3 5 g d 造 成低白蛋白血症 血浆白蛋白3000mL d时 钾补充还可适 当增加 但补液总量要少于尿量 一般以尿量的 1 2 2 3为宜 3 恢复期 此期的总能量供应为3000kcal d 当尿 量逐渐恢复正常 临床症状缓解 病情 稳定一段时间后可恢复正常饮食 二 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 chronic renal failure 是指各种原因造成的慢性进行性肾实质 损害 致使肾脏不能维持其基本功能 呈现氮质血症 代谢紊乱和各系统受累 等一系列临床症状的综合征 一 营养代谢特点 慢性肾功能衰竭可引起广泛性多种营养 素吸收 排泄或代谢改变 如蛋白质代谢产物在体内的堆积和肾功能 的下降 结果大量钠负荷无法排出 或者是在钠不足时没有能力回收尿中的钠 对于水 钾 钙 镁 磷 微量元素 酸 及其他化合物 肾也无能力排出 水钠潴留 可引起水肿 高血压 心力 衰竭甚至出现脑水肿 肺水肿 钾离子不能被肾小管排出时可致高血钾 磷酸盐 硫酸盐等酸性物质排出减少而 致体内潴留 肾小管合成氨与排氢功能 显著减退时 常可并发代谢性酸中毒 磷从尿中排出减少 以磷酸钙的形式从 肠道排出增加 导致钙从肠道排出增加 使血钙降低 后期肾单位的重损 肾小管产生1 羟 化酶减少 体内合成1 25 0H 2 D3减 少钙吸收减少 造在血钙降低 慢性肾衰时 很多物质难以合成及代谢 如谷氨酰胺的分解代谢减慢 丙氨酸的合成能力下降等 其堆积物首先是蛋白质和氨基酸 主要因素是排出能力降低 分解物质的能力下降 消化管的不正常包括肝功能异常 也使 体内或血液中异常代谢产物堆积 最主要代谢终产物是尿素 病人每日摄 入30g蛋白质 产生尿素相当于摄入总 氮的82 90 另一类氮的。