bnc脑血管病临床指南 脑梗塞.ppt

脑梗塞脑梗塞¡血流减少血流减少80%会会发生生脑缺缺血其中心源性梗死占血其中心源性梗死占20~30%，，动脉硬化性梗脉硬化性梗死占死占14~40%，腔隙性，腔隙性脑梗死占梗死占15~30%，其他，其他为血液血液动力学（分水岭）梗力学（分水岭）梗死及其他原因等死及其他原因等脑梗塞诊断脑梗塞诊断¡明确是否明确是否脑梗死梗死 临床上突然出床上突然出现的的脑局灶性症状和体征都要局灶性症状和体征都要怀疑疑脑梗死的可能，容易之相混淆的梗死的可能，容易之相混淆的是是脑出血，区出血，区别脑梗死与梗死与脑出血出血的最可靠方法是的最可靠方法是头CT和／或和／或MRI，，其他其他临床方法均不能作床方法均不能作为确确诊方法 脑梗塞诊断脑梗塞诊断¡鉴别诊断鉴别诊断 诊断断脑梗死梗死时同同时要区要区别于于脑肿瘤、瘤、晕厥、厥、癫痫、慢性硬膜下血、慢性硬膜下血肿等脑梗塞诊断脑梗塞诊断¡寻找脑梗死的危险因素寻找脑梗死的危险因素 通通过生化生化检查、心、心电图、、超声心超声心动图、、颈动脉超声脉超声等等检查寻找找脑梗死的危梗死的危险因素，主要包括高血因素，主要包括高血压、、心心脏病、糖尿病、吸烟、病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。

脉狭窄、高脂血症等脑梗塞诊断脑梗塞诊断¡（（1）栓塞性梗死）栓塞性梗死 ¡（（2）血栓形成性梗死）血栓形成性梗死 ¡（（3）腔隙性梗死）腔隙性梗死 ¡（（4）分水岭梗死）分水岭梗死 ¡（（5）其他病因）其他病因 ¡（（6）原因不明）原因不明 脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡栓塞性梗死栓塞性梗死 心源性包括房心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎性心肌炎动脉源性是指脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，血栓性、胆固醇性栓子，发展自展自动脉弓和脉弓和颅外外动脉脉（如（如颈内内动脉和椎脉和椎动脉）栓塞性梗死具有突脉）栓塞性梗死具有突发性，性，神神经影象影象显示有数个血管区的既往梗死示有数个血管区的既往梗死栓子主要来源于心栓子主要来源于心脏附壁血栓、附壁血栓、颈动脉及主脉及主动脉不脉不稳定的定的动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块诊断断线索包括：索包括：①① 突然起病，症状迅速达到高峰；突然起病，症状迅速达到高峰；②② 病史上有病史上有风湿性心湿性心脏病或急性心肌梗死病或急性心肌梗死的的历史；史；③③ 心心电图表明有心房表明有心房纤颤；；④④ 颈动脉和主脉和主动脉超声脉超声发现有不有不稳定斑定斑块；；⑤⑤ TCD栓子栓子检测发现脑血流中有血流中有过量的栓量的栓子存在。

子存在脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡血栓形成性梗死血栓形成性梗死 血栓性病因包括内皮血栓性病因包括内皮细胞胞损伤或缺失、或缺失、显露内皮下露内皮下结构激活血小板、促构激活血小板、促发血栓生成、抑制血栓生成、抑制纤溶系溶系统、、血液凝滞患者全身性血液凝滞患者全身性动脉粥脉粥样硬化可硬化可产生生颅内的内的动脉粥脉粥样硬化诊断断线索索为：：①①发病年病年龄多多较高；高；②②多有多有动脉硬化及高血脉硬化及高血压；；③③发病前可有病前可有TIA；；④④安静休息安静休息时发病病较多，常在睡醒后出多，常在睡醒后出现症症状；状；⑤⑤症状多在几小症状多在几小时或更或更长时间内逐内逐渐加重；加重；⑥⑥多数病人意多数病人意识清楚，偏清楚，偏瘫、失、失语等神等神经系系统局灶体征明局灶体征明显；；⑦⑦脑脊液多正常脊液多正常CT检查早期多正常，早期多正常，24~48小小时后出后出现低密度灶低密度灶脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡腔隙性梗死腔隙性梗死 微微动脉粥脉粥样硬化、脂硬化、脂质透明透明变性、性、纤维素素样坏死；坏死；但大多数与高血但大多数与高血压有关在所有的梗死有关在所有的梗死类型中，腔型中，腔隙性梗死隙性梗死预后最好。

后最好CT显示出低密度示出低密度软化灶可以化灶可以证实临床床诊断，断，CT未未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在示出来也不能排除腔隙性梗死的存在¡腔隙性梗死腔隙性梗死 CT的阳性的阳性检出率平均出率平均为50%左右，它主要取决于左右，它主要取决于3个因素：个因素：1、腔隙灶的部位，凡内囊、丘、腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于区者易于显示，而示，而桥脑区不易区不易显示2、腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于、腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm，，而无症状者一般都小于而无症状者一般都小于0.63cm3、、扫描描时间，最早期，最早期软化的化的脑组织对X线的吸收率与的吸收率与正常正常脑组织差差别不大，不大，CT难以分辨过晚又容易与晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆以十天左右出血灶形成的囊腔混淆以十天左右进行行CT扫描其描其检出的阳性率与准确率最高（超出的阳性率与准确率最高（超过58%）脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡分水岭梗死分水岭梗死 分水岭梗死占缺血性分水岭梗死占缺血性脑血管病的血管病的10%，若有，若有颈内内动脉狭窄或脉狭窄或闭塞，可占塞，可占40%临床床诊断断线索包括：索包括：①① 病史中有全身血病史中有全身血压下降的佐下降的佐证；；②② 由坐位或卧位由坐位或卧位变为直立位使起病；直立位使起病；③③ 病史中反复一病史中反复一过性黑朦；性黑朦；④④ 颈动脉脉检查发现有高度狭窄；有高度狭窄；⑤⑤ 影象学上影象学上发现符合分水岭梗死的表符合分水岭梗死的表现。

脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡其他病因其他病因 动脉壁的炎症，如脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、核性、梅毒性、化化脓性、性、钩端螺旋体感染、端螺旋体感染、结缔组织病、病、变态反反应性性动脉炎等，脉炎等，还可可见于先天性血管畸形、真性于先天性血管畸形、真性红细胞胞增多症、血高凝状增多症、血高凝状态等脑梗塞病因诊断脑梗塞病因诊断¡原因不明原因不明 有些有些脑血管病原因不明血管病原因不明 病房病房辅助助检查¡1、、寻找找颈动脉狭窄的脉狭窄的证据，据，须进行的行的检查包包括括颈部部B超、超、MRA或或DSA及及TCD2、、CT显示不清的病灶必示不清的病灶必须行行头部部MRI检查3、必、必须行危行危险因素因素检查，如血糖、血脂、血，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸液同型半胱氨酸检查4、、怀疑疑脑栓塞病人需行超声心栓塞病人需行超声心动图及心及心电图检查以明确栓子来源以明确栓子来源5、入院、入院时测一次双上肢血一次双上肢血压6、梗死面、梗死面积可用可用CT的的ASPECT评分分7、分水岭梗死可用相、分水岭梗死可用相应的的CT和和MRI模板模板 脑梗塞脑梗塞一般治一般治疗¡保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 通通过血氧血氧饱和度和氧分和度和氧分压测定定发现低氧血症的病人，要低氧血症的病人，要给与与吸氧治吸氧治疗，如果仍不能，如果仍不能纠正者，正者，辅以机械通气。

以机械通气脑梗塞脑梗塞一般治一般治疗¡合理使用降压药合理使用降压药 在在发病病3天内一般不用抗高血天内一般不用抗高血压药，除非出，除非出现下列下列七种情况：七种情况：（（1）平均）平均动脉脉压大于大于130mmHg；；（（2））出出现梗死后出血；梗死后出血；（（3）合并高血）合并高血压脑病；病；（（4）合并）合并夹层动脉瘤；脉瘤；（（5）合并）合并肾功能衰竭；功能衰竭；（（6）合并心）合并心脏衰竭；衰竭；（（7）需要溶栓治）需要溶栓治疗　若收　若收缩压高于高于220mmHg，，舒舒张压高于高于120mmHg，，缓慢降慢降压选择药物物见急急诊部分脑梗塞脑梗塞一般治一般治疗¡抗感染抗感染 出出现下列两种要使用抗生素：下列两种要使用抗生素：（（1）出）出现感染的感染的证据，如肺据，如肺部和泌尿系感染部和泌尿系感染（（2）明）明显的意的意识障碍脑梗塞脑梗塞一般治一般治疗¡纠正血糖纠正血糖 见急急诊控制血糖部分控制血糖部分 脑梗死特殊治梗死特殊治疗方法方法各各类型型¡1、腔隙性梗死治、腔隙性梗死治疗首首选改善改善红细胞胞变形能力的形能力的药物，如己物，如己酮可可碱2、血栓形成性梗死治、血栓形成性梗死治疗首首选溶栓治溶栓治疗（（发病病3～～6小小时内）。

内）脑梗死特殊治梗死特殊治疗方法方法各各类型型¡3、分水岭梗死治、分水岭梗死治疗禁用降禁用降压药，慎，慎用用钙拮抗拮抗剂首选提高灌注提高灌注压药物，物，如如扩容容药物和中物和中药4、栓塞性梗死首、栓塞性梗死首选抗凝治抗凝治疗 5、其他病因：治、其他病因：治疗首首选针对病因脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内） ¡建议建议 　对于急性缺血性梗死于急性缺血性梗死发病病3小小时内内，， 无溶无溶栓禁忌症者，栓禁忌症者， 推荐静脉内使用推荐静脉内使用rt-PA（（A级推推荐）或荐）或UKrt-PA 0.9mg/Kg（（最大用量最大用量90 mg），），UK100-150万万IU10%静脉推注静脉推注>1分分钟，其余静脉点滴，其余静脉点滴=1小小时治治疗后，后，前前24小小时内不得使用抗凝内不得使用抗凝药或阿斯匹林或阿斯匹林24小小时后后CT显示无出血，可行抗血小板和示无出血，可行抗血小板和/或或抗凝治抗凝治疗建议建议 　　梗死　　梗死发作后作后3-6小小时，，不推荐常不推荐常规rt-PA、、UK静脉静脉给药，，若若应用可用可在特殊影象（在特殊影象（PWI、、DWI））指指导下下应用。

不推荐使用用不推荐使用链激激酶进行静脉行静脉溶栓治溶栓治疗 脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡研究背景研究背景 美国国立神美国国立神经病与卒中研究院（病与卒中研究院（The National Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group，，NINDS））第一及第二部分研究，采用前瞻第一及第二部分研究，采用前瞻性、随机、双盲、安慰性、随机、双盲、安慰剂对照方案624急性缺血性卒中病急性缺血性卒中病人，人，发病在病在3小小时内（其中内（其中48%<90min），），无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症rt-PA 0.9mg/Kg，，10%静脉推注＞静脉推注＞1分分钟，其余静脉点滴，其余静脉点滴>1小小时结果：与果：与对照照组比比较，，3个月无残疾或个月无残疾或仅有有轻微残微残疾率至少疾率至少30%；；36小小时症状性症状性脑出血率，治出血率，治疗组6.4%，，对照照组0.6%；；3个月死亡率，治个月死亡率，治疗组17%，，对照照组21%，（，（p=0.03）。

基于上述研究，美国基于上述研究，美国FDA于于1996年年6月推月推荐静脉内使用荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg，，缺血性卒中缺血性卒中发病病3小小时内，内，无禁忌症者溶栓治无禁忌症者溶栓治疗方案（方案（I 级证据，据，A级推荐）脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡在在3小小时时间窗内治窗内治疗，静脉点滴，静脉点滴rt-PA溶栓溶栓治治疗对于以下常于以下常见的缺血性卒中有良好的的缺血性卒中有良好的疗效：效：动脉血栓性脉血栓性/动脉栓塞性卒中、心源性梗脉栓塞性卒中、心源性梗死、小血管死、小血管闭塞性（腔隙性）梗死无塞性（腔隙性）梗死无论患患者的年者的年龄、性、性别、种族，治、种族，治疗对于神于神经系系统轻度、中度、重度缺度、中度、重度缺损都有好都有好处虽然然rt-PA静脉治静脉治疗有有3小小时治治疗时间窗，但窗，但rt-PA在在90分分钟内使用，内使用，疗效效优于于3小小时的两倍 脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡ATLANTIS研究（研究（the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ））在症状在症状发作后作后3-6小小时静脉静脉给予予rt-PA未能达到未能达到预期的良期的良好效果。

北美好效果北美42个中心个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治人的急性缺血性卒中溶栓治疗研研究，究，rt-PA3小小时以后以后给药，，1天后的天后的评估估发现部分病人有部分病人有较弱的效果，但弱的效果，但疗效未持效未持续至至30天以上两个研究，症状性天以上两个研究，症状性颅内出血率增加欧洲急性卒中内出血率增加欧洲急性卒中协作研究（作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study，， ECASS I & II）：）：ECASS I，，rt-PA 1.1mg/Kg；；ECASSⅡⅡ ，，rt-PA 0.9mg/Kg，，均于均于发病病6小小时内内给药，，rt-PA治治疗效果未被效果未被肯定，有关它的危肯定，有关它的危险性与益性与益处的比率的比率问题仍存在疑仍存在疑问因此，卒中卒中3小小时以后不推荐常以后不推荐常规静脉静脉给予予rt-PA脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡影象下指导进行溶栓的原因影象下指导进行溶栓的原因 溶栓治溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗的前提是可逆性缺血半暗带的存在DWI、、PWI的的综合合应用，在确定半暗用，在确定半暗带是否是否存在、在溶栓治存在、在溶栓治疗时间窗的把握、治窗的把握、治疗的个的个体化、除外体化、除外TIA方面极占方面极占优势，是影象下指，是影象下指导溶栓治溶栓治疗的得力工具。

的得力工具　　　　虽然国然国际公公认的治的治疗时间窗在卒中后窗在卒中后3小小时，但挽救缺血，但挽救缺血组织的的时间窗更取决于充分窗更取决于充分的的侧枝循枝循环和代和代谢状状态，，这在不同个体、不在不同个体、不同部位是可同部位是可变的，即使在相同血管供血区域的，即使在相同血管供血区域也可极也可极为不同，每个个体均有不同，每个个体均有对干干预治治疗潜潜在有效的自己的在有效的自己的时间窗 部分病人部分病人虽发病仍病仍在在时间窗内，但窗内，但CT已已显示早期改示早期改变、、PWI≈DWI、、以及末端血管以及末端血管闭塞者，其缺血塞者，其缺血脑损伤已达最已达最终结局，此局，此时治治疗已无效，并已无效，并增加出血的增加出血的风险部分超过治治疗时间窗的病窗的病人，仍存在可挽救的缺血半暗人，仍存在可挽救的缺血半暗带；；　另外需要　另外需要对时间窗重新判定，因有些病窗重新判定，因有些病人、家属不能及人、家属不能及时发现卒中早期神卒中早期神经功功能缺能缺损的症状　　 因此因此对发病病3-6小小时者，可根据者，可根据PWI、、DWI重新判断存在下列情况重新判断存在下列情况时可以溶可以溶栓：栓：①①　　PWI＞＞DWI；；②② DWI面面积＜＜1/3MCA分布区。

分布区 脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡溶栓方案溶栓方案适应症适应症①①　急性缺血性卒中　急性缺血性卒中②②　　发病病3小小时内，内，MRI指指导下下可延可延长至至6小小时③③　年　年龄≥18岁脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡绝对禁忌症绝对禁忌症①①　　TIA或迅速好或迅速好转的卒中以及症状的卒中以及症状轻微者微者②②　病史和体　病史和体检符合蛛网膜下腔出血符合蛛网膜下腔出血③③　两次降　两次降压治治疗后血后血压仍高于仍高于185/110mmHg④④　　治治疗前前CT检查发现有出血、占位效有出血、占位效应、、水水肿、、肿瘤、瘤、AVM¡绝对禁忌症绝对禁忌症⑤⑤　　在在过去去14天内有大手天内有大手术和和创伤⑥⑥　活　活动性内出血性内出血⑦⑦　　7天内天内进行行过动脉穿刺脉穿刺⑧⑧　病史中有血液学异常以及任何原因的凝　病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（血、抗凝血疾病（PT>15sec，，INR>1.4，，PTT>40sec，，血小板血小板<100×109/L））⑨⑨　　正在正在应用抗凝用抗凝剂或卒中或卒中发作前作前48小小时内内应用肝素者用肝素者脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡相对禁忌症相对禁忌症①①　意　意识障碍障碍②②　　CT显示早期大面示早期大面积病灶（超病灶（超过MCA分布区　　分布区　　的的1/3））③③　　2月内月内进行行过颅内和脊髓内手内和脊髓内手术④④　　过去去3个月患有卒中或个月患有卒中或头部外部外伤⑤⑤　前　前21天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血⑥⑥　血糖　血糖<2.7mmol/L（（50mg%）） 或　　　　或　　　　>22.2mmol/L（（400mg%））¡相对禁忌症相对禁忌症⑦⑦　　卒中卒中发作作时有有癫痫⑧⑧　以往有　以往有脑出血史出血史⑨⑨　妊娠　妊娠⑩⑩　心内膜炎、急性心包炎　心内膜炎、急性心包炎⑾⑾　　严重内科疾病，包括肝重内科疾病，包括肝肾功能衰竭功能衰竭脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓（梗死静脉溶栓（梗死发作作6小小时内）内）¡治疗过程治疗过程①①　　rt-PA：： 0.9mg/Kg（（最大量最大量90 mg），），其中其中10%先静脉推注，其余加先静脉推注，其余加入液体入液体连续静脉点滴（静脉点滴（1小小时））U K：：0.9%盐水水100ml + UK 100-150万万IU ，，静脉点滴静脉点滴1小小时，或按，或按rt-PA静点静点方法方法进行。

行¡治疗过程治疗过程②②　　监测神神经功能功能变化和出血征象化和出血征象③③　　测血血压q15min×2h，，其后其后q30min×6h，，其后其后60min×16h④④　　生命体征生命体征q1h×12h，，其后其后q2h×12h ⑤⑤　　神神经功能功能评分分q1h×6h，，其后其后q3h×72h ¡治疗过程治疗过程⑥⑥　　24小小时后每天神后每天神经系系统检查⑦⑦　用　用药后卧床后卧床24小小时，其后再，其后再评价价⑧⑧　　维持血持血压低于低于180/105mmHg⑨⑨　　如果出如果出现严重重头痛、急性高血痛、急性高血压、、恶心和呕吐，停止使用心和呕吐，停止使用rt-PA或或UK，，即即刻刻CT检查⑩⑩　　24小小时后重复后重复CT检查¡治疗过程治疗过程⑾⑾　原　原则上上24小小时内不使用静脉肝素和阿斯内不使用静脉肝素和阿斯匹林，匹林，24小小时后重复后重复CT没有没有发现出血，可以出血，可以开始使用阿斯匹林和开始使用阿斯匹林和/或肝素或肝素⑿⑿　用　用药后后45分分钟时检查舌和唇以判定有无舌和唇以判定有无血管源性水血管源性水肿，如果，如果发现血管源性水血管源性水肿立即立即停停药，并，并给予抗予抗组织胺胺药物和糖皮物和糖皮质激素激素¡治疗过程复习治疗过程复习¡①①　　rt-PA：： 0.9mg/Kg（（最大量最大量90 mg），），其中其中10%先先静脉推注，其余加入液体静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（静脉点滴（1小小时））U K：：0.9%盐水水100ml + UK 100-150万万IU ，，静脉点滴静脉点滴1小小时，，或按或按rt-PA静点方法静点方法进行。

行②②　　监测神神经功能功能变化和出血征象化和出血征象③③　　测血血压q15min×2h，，其后其后q30min×6h，，其后其后60min×16h④④　　生命体征生命体征q1h×12h，，其后其后q2h×12h ⑤⑤　　神神经功能功能评分分q1h×6h，，其后其后q3h×72h ⑥⑥　　24小小时后每天神后每天神经系系统检查⑦⑦　用　用药后卧床后卧床24小小时，其后再，其后再评价价⑧⑧　　维持血持血压低于低于180/105mmHg⑨⑨　　如果出如果出现严重重头痛、急性高血痛、急性高血压、、恶心和呕吐，停止使心和呕吐，停止使用用rt-PA或或UK，，即刻即刻CT检查⑩⑩　　24小小时后重复后重复CT检查⑾⑾　原　原则上上24小小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小小时后重复后重复CT没有没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素或肝素⑿⑿　用　用药后后45分分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水舌和唇以判定有无血管源性水肿，，如果如果发现血管源性水血管源性水肿立即停立即停药，并，并给予抗予抗组织胺胺药物和糖物和糖皮皮质激素激素脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡合并用药合并用药 治治疗后后头24小小时内不得使用抗凝内不得使用抗凝药或阿斯匹或阿斯匹林。

林24小小时后后CT显示无出血，可行抗血小板示无出血，可行抗血小板或或/和抗凝治和抗凝治疗阿斯匹林：溶栓后阿斯匹林：溶栓后24小小时，，口服水溶阿斯匹林口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，天，维持量持量75-120mg（（继发脑或全身大出血者或全身大出血者停用）轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后周后继续给予予维持量不能耐受阿斯匹林者持量不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得口服抵克力得0.25/d或或氯吡格雷吡格雷75mg/d脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡不可合并使用的药物不可合并使用的药物 禁用普通肝素、其他抗凝禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制、溶栓制剂及蛇毒制及蛇毒制剂脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡脑出血及严重全身出血并发症的处理脑出血及严重全身出血并发症的处理①①　　继发脑出血：有突然的意出血：有突然的意识障碍、血障碍、血压升高、升高、头痛吐、肢体障碍加重者，痛吐、肢体障碍加重者，应考考虑出血并出血并发症，停症，停止使用止使用rt-PA②②　　即刻复即刻复查CT。

③③　　查血小板及凝血象血小板及凝血象④④　可　可输冻血血浆；新；新鲜冻血血浆（每袋（每袋100ml，，提前提前通知血通知血库，需溶解，需溶解40分分钟），使），使纤维蛋白原蛋白原>100mg%⑤⑤　　可可输1单位的血小板，特位的血小板，特别是近期使用抗血小是近期使用抗血小板治板治疗者（提前通知血者（提前通知血库，需找，需找临时献血献血员，，4小小时以上的制以上的制备） 脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡血管再闭塞或持续加重的处理血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再分再恶化的判定化的判定标准是：最初改准是：最初改善善2分后，再分后，再恶化化2分；或与基分；或与基线评分比分比较恶化化4分在排除分在排除脑出血的前提下，出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，，每日两次，每日两次，7~10天如血小板血小板记数＜数＜8万万mm3，，则停用禁用停用禁用普通肝素普通肝素脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡其他并发症的对症处理其他并发症的对症处理①①　降　降颅压，甘露醇，甘露醇 （（0.25 ～～ 0.5 g/kg 静点）静点） 输液速度大于液速度大于20分分钟，可以快速降低，可以快速降低颅内内压，每隔，每隔6小小时给一次。

通常每天的最大量是一次通常每天的最大量是2 g/kg静脉静脉内内给予予40 mg 速尿可以速尿可以补充充应用治用治疗那些症状那些症状进行行性性恶化的病人中，但不能用在化的病人中，但不能用在长期治期治疗中，并且中，并且应监测电解解质；抑酸及胃粘膜保；抑酸及胃粘膜保护剂；抗感染等抗感染等②②　　对于于严重卒中（重卒中（NIH评分分>22），），CT有早期改有早期改变：大面：大面积梗死的早期改梗死的早期改变、、脑沟消失、占位效沟消失、占位效应及水及水肿，，应慎重慎重应用用rt-PA或或UK治治疗脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－－静脉溶栓静脉溶栓（梗死（梗死发作作6小小时内）内）¡监测项目监测项目①①　治　治疗前：常前：常规检查：血常：血常规、血糖、心、血糖、心电图、凝血功能（、凝血功能（PT、、APTT、、INR、、FIB）②②　　应用低分子肝素者用低分子肝素者动态查血小板血小板记数，数，以后根据情况以后根据情况检查发病后病后24小小时复复查CTNIHSS评分：治分：治疗前；治前；治疗后后q1h×6h，，其其后后q3h×72h ，，24小小时后每天神后每天神经系系统检查，，治治疗后后14、、30、、90天；天；Bathel指数、改良指数、改良Rankin量表：治量表：治疗后后14、、30、、90天。

天 脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－动－动脉溶栓脉溶栓¡建议建议 大大脑中中动脉阻塞脉阻塞发病病3-6小小时者；基底者；基底动脉阻塞脉阻塞≤12小小时者可行者可行动脉溶栓治脉溶栓治疗具体方法是具体方法是经股股动脉行脉行选择性性脑血管造影，明确血管造影，明确脑血管血管闭塞的部位及塞的部位及程度，即程度，即经导引管放入引管放入3F导管，尽可能地前管，尽可能地前进接近接近血栓部位或用多血栓部位或用多侧孔的孔的显微微导管穿入栓子，在管穿入栓子，在X线监视下，从下，从导管直接向栓子内注射管直接向栓子内注射5mg rt-PA，，然然后以每分后以每分钟1～～2 mg的速度滴注，的速度滴注，维持持20～～30分分钟，，总量量5mg注入完注入完毕后，后，经微微导管注入少量造管注入少量造影影剂，在，在X线荧屏下屏下观察察闭塞血管再通情况大塞血管再通情况大脑中中动脉阻塞者：脉阻塞者：发病病3~6小小时溶栓可能有益（溶栓可能有益（ⅡⅡ级证据）基底据）基底动脉阻塞者，脉阻塞者，动脉内脉内给予予pro-UK和和rt-PA即使即使发病超病超过12小小时仍可能有益仍可能有益脑梗塞脑梗塞溶栓治溶栓治疗－动－动脉溶栓脉溶栓¡研究背景研究背景 尚无大尚无大样本的随机研究。

本的随机研究Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（（PROACT II））动脉内脉内pro-UK溶栓随机研究提示，溶栓随机研究提示，发病病<6小小时溶栓可能溶栓可能对大大脑中中动脉阻塞有益（脉阻塞有益（ⅡⅡ级证据）动脉内脉内给予予pro-UK和和rt-PA对基底基底动脉阻塞有益，脉阻塞有益，即使即使发病超病超过12小小时一些个案一些个案报道也提示：道也提示：严重重后循后循环卒中，卒中，24小小时IA溶栓有效因此，溶栓有效因此，发病病<6小小时的的ICA或或MCA阻塞患者可考阻塞患者可考虑动脉溶栓治脉溶栓治疗，，但但药物物剂量、注量、注药方案及肝素的方案及肝素的应用均无明确的指用均无明确的指南出血并南出血并发症明症明显与肝素与肝素应用有关动脉溶栓后脉溶栓后静脉静脉给予小予小剂量的量的rt-PA有待考有待考证 脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡建议建议 1、不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、、不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素类物物质I 级证据）据）2、有些情况可以使用肝素，如房、有些情况可以使用肝素，如房颤、、其他有高危再栓塞危其他有高危再栓塞危险的心源性病因、的心源性病因、动脉脉夹层或高度狭窄。

或高度狭窄IV 级证据）据）脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡急性脑梗死后给予肝素抗凝方法急性脑梗死后给予肝素抗凝方法 病人的基本评价病人的基本评价 1、如果病人最初、如果病人最初NIHSS评分＞分＞15，不要治，不要治疗2、如果、如果头CT有任何出血征象，不要治有任何出血征象，不要治疗3、如果、如果头CT有大面有大面积缺血性缺血性脑梗死的征象，不要梗死的征象，不要治治疗4、如果、如果aPTT、、INR或血小板或血小板记数超数超过正常范正常范围，，不要治不要治疗 脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡急性脑梗死后给予肝素抗凝方法急性脑梗死后给予肝素抗凝方法¡抗凝治疗的禁忌症（相对禁忌症）抗凝治疗的禁忌症（相对禁忌症）大大面面积脑梗死、梗死、脑部部肿瘤、瘤、脑动脉瘤、大于脉瘤、大于6cm的腹主的腹主动脉瘤、脉瘤、发热、新出、新出现的心的心脏杂音（是否音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、板减少症、SBP＞＞210mmHg、、近期手近期手术创伤、、脑出血或出血或严重的胃重的胃肠道出血、脂肪栓塞道出血、脂肪栓塞并并发症的症的预防：防：预防胃防胃肠道出血，反复多次道出血，反复多次检查全血全血细胞胞记数、大便潜血。

数、大便潜血监测相相应的的凝血指凝血指标（（PT、、PTT或抗因子或抗因子Xa）脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡肝素：除以下情况下，使用肝素肝素：除以下情况下，使用肝素时，要求，要求PTT达到达到60-80注意肝素引起的血小板减注意肝素引起的血小板减少症1））剂量用法：除非量用法：除非脑卒中患者存在卒中患者存在脑干缺干缺血或神血或神经系系统查体体发生生变化，否化，否则禁用肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用剂量量为3000-5000U2））初始速度：一般每小初始速度：一般每小时1000U；；如果如果患者患者为小儿、老人或身体虚弱的患者小儿、老人或身体虚弱的患者则每小每小时600-800U；；对于体格健壮的年于体格健壮的年轻患者每患者每小小时给予予1300-1500U3））按比例增减按比例增减剂量：以达到所要求的量：以达到所要求的PTT指指标 脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡根据根据PT T 剂量调整肝素剂量表剂量调整肝素剂量表 ＞＞120 停用肝素，停用肝素，2小小时内复内复查PTT以确定是否以确定是否为超常状超常状态 100-119 维持原持原剂量量2小小时；然后每小；然后每小时减量减量200U，，4小小时内复内复查PTT 90-99 每小每小时减量减量200U 80-89 每小每小时减量减量100U 60-79 剂量不量不变 50-59 每小每小时增加增加100U 40-49 每小每小时增加增加200U ＜＜40 剂量量3000U，，每小每小时增加增加200U，，4小小时内复内复查血凝状血凝状态 脑梗塞脑梗塞抗凝治抗凝治疗¡治疗背景治疗背景 Cochrane 卒中研究卒中研究组对涉及涉及23427个病人的个病人的21个抗凝制个抗凝制剂的的临床床实验进行了系行了系统的回的回顾，包括普通肝素、低分子肝，包括普通肝素、低分子肝素、肝素素、肝素类物物质、口服抗凝制、口服抗凝制剂及血栓抑制及血栓抑制剂。

结果果证实，，急性缺血性卒中后立即抗凝治急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能并不能获得短期及得短期及长期的益期的益处IST是唯一大是唯一大组对照研究（照研究（19435人），皮下人），皮下给予肝素予肝素（（5000u及及12500u bid），），发病病48小小时内内应用，未用，未获得得临床有效的床有效的结果Trial of Org in Acute Stroke Treatment （（TOAST））显示出血的并示出血的并发症明症明显高于安慰高于安慰剂组，特，特别是是在大的卒中（在大的卒中（NIHSS评分分>15）因此，）因此，对大部分病人来大部分病人来说，大的梗死（超，大的梗死（超过MCA区域区域50%），未被控制的高血），未被控制的高血压，，进展的微血管病展的微血管病变是抗凝治是抗凝治疗的禁忌症的禁忌症从理从理论上上讲，肝素可能，肝素可能对预防栓塞的再防栓塞的再发生及血栓的生及血栓的进展有展有益，但可益，但可导致出血的并致出血的并发症包括症包括脑出血，从而使作用抵消出血，从而使作用抵消肝素治肝素治疗开始的开始的时间、、剂量、持量、持续时间均未均未获得一致的意得一致的意见急急诊科医科医师应请教神教神经科主治医科主治医师有关特殊病人的肝素有关特殊病人的肝素应用用（（ⅡⅡ级证据）。

低分子抗凝制据）低分子抗凝制剂较传统肝素有很多肝素有很多优势，但，但对急性缺血性卒中的治急性缺血性卒中的治疗仍尚待仍尚待评价脑梗塞脑梗塞抗血小板治抗血小板治疗 ¡建议建议1、不能、不能进行溶栓治行溶栓治疗者，在排除者，在排除脑出血性疾病的出血性疾病的前提下，前提下，应尽快尽快给予阿斯匹林（予阿斯匹林（300mg/d）（）（A级推荐），推荐推荐），推荐剂量范量范围（（50～～325mg）静脉溶静脉溶栓栓24小小时后，加用阿斯匹林、后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得吡格雷、抵克力得2、、对于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制的抗血小板制剂一旦脑梗死梗死诊断明确，若不能断明确，若不能rt-PA或肝素治或肝素治疗，，应尽快尽快给予（缺血性卒中予（缺血性卒中发生生后后48小小时内）推荐使用阿斯匹林（内）推荐使用阿斯匹林（50～～325mg），）， 持持续至二至二级预防措施制定可以减少防措施制定可以减少早期再缺血的危早期再缺血的危险，而无早期出血并，而无早期出血并发症的大危症的大危险，，并可改善并可改善长期期预后3、阿斯匹林能增加、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制的出血，并抑制rt-PA的的溶栓效溶栓效应。

尽管尽管48小小时内服用阿斯匹林有一定的内服用阿斯匹林有一定的疗效，但最好效，但最好还是在是在rt-PA结束后再束后再应用脑梗塞脑梗塞抗血小板治抗血小板治疗¡研究背景研究背景 两个大两个大组The International Stroke Trial （（IST））和和Chinese Acute Stroke Trial（（CAST））随机、非盲、干随机、非盲、干预研究研究证明：阿斯明：阿斯匹林在急性梗死匹林在急性梗死发作后作后48小小时内内给药可可产生作用生作用虽小但肯定的小但肯定的疗效（有效（有统计学意学意义）IST应用用300mg/d可使梗死后可使梗死后14d内的死亡率及梗死再内的死亡率及梗死再发生率下降生率下降1.1%，而没有大的早期出血并，而没有大的早期出血并发症的危症的危险低-中等中等剂量（量（160mg-300mg/d））可改善可改善长期期预后，可将梗死后后，可将梗死后3个月的致残率降低个月的致残率降低1% 阿斯匹林早期斯匹林早期应用的效果，是用的效果，是针对梗死自身梗死自身还是是预防防卒中再卒中再发生的作用尚不清楚有研究阿斯匹林的生的作用尚不清楚有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影响所有的抗炎作用可能影响所有的结果。

果脑梗塞脑梗塞降降纤治治疗¡建议建议 降降纤制制剂于于发病早期使用，包病早期使用，包括括类蛇毒制蛇毒制剂，隔日一次，共，隔日一次，共3次，次，剂量量为10u 、、5u 、、5u，，需在用需在用药前后前后监测FIB 脑梗塞脑梗塞降降纤治治疗¡研究背景研究背景 发病病3小小时内内应用蛇毒并持用蛇毒并持续5天可改善天可改善急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的预后其生化作用是后其生化作用是将将纤维蛋白原蛋白原转换为可溶性可溶性纤维蛋白，蛋白，降低降低纤维蛋白原的血蛋白原的血浆浓度，使形成血度，使形成血栓的底物减少栓的底物减少STAT 500例随机例随机对照照研究，研究，发病病3小小时内内给药，，3个月个月时完全完全或接近完全恢复，治或接近完全恢复，治疗组42%，安慰，安慰剂组34%（（p=0.04）最近，欧洲蛇毒最近，欧洲蛇毒6小小时内内给药研究，已因不成熟而研究，已因不成熟而终止脑梗塞脑梗塞神神经保保护剂 ¡所有的神所有的神经保保护剂均均处于于实验阶段，目前尚无一个独立的神段，目前尚无一个独立的神经保保护剂表明影响卒中的表明影响卒中的预后可考可考虑的用的用药为：胞二磷胆碱、：胞二磷胆碱、钙拮抗拮抗剂（低灌注梗死禁用）、（低灌注梗死禁用）、银杏制杏制剂、硫酸、硫酸镁等。

等使用方法：最好使用方法：最好联合用合用药脑梗塞脑梗塞中中药治治疗¡目前尚缺乏可靠数据表明目前尚缺乏可靠数据表明中中药影响病人的卒中影响病人的卒中预后，后，无循症医学依据无循症医学依据缺血性卒中急性期可参考缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中使用适宜的中药制制剂脑梗塞脑梗塞其它治其它治疗 ¡若急性梗死延若急性梗死延误治治疗的的时间较长，将不适合溶栓治，将不适合溶栓治疗对此此类患者定患者定时反复神反复神经系系统检查，，以确保卒中无以确保卒中无发展内科疾患，展内科疾患，如低、高血糖、低容量、低血如低、高血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高、心衰、缺氧、高热，，应予予以以纠正寻找危找危险因素，并因素，并进行相行相应处理脑梗塞脑梗塞不推荐的治不推荐的治疗¡有足有足够的的证据据证实，下列，下列治治疗无效甚至有害：皮无效甚至有害：皮质激素（激素（证据确定）；据确定）；SK静静脉或脉或动脉脉应用；巴比妥酸用；巴比妥酸盐（（证据确定）据确定） 。