创伤性心脏病讲解课件.ppt

创创 伤伤 性性 心心 脏脏 病病分分 类类非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤l心包心包l心肌心肌l心脏复苏并发症心脏复苏并发症穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤l心心脏脏瓣瓣膜膜、乳乳头头肌肌、腱腱索损伤索损伤l冠状动脉、大血管损伤冠状动脉、大血管损伤病因病因l机械性暴力机械性暴力l心脏导管的刺伤心脏导管的刺伤l复苏性心脏按摩伤复苏性心脏按摩伤主要后果主要后果l即时：大出血、心脏压塞即时：大出血、心脏压塞l晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤晚期：心肌梗死、室壁瘤和假性室壁瘤 室间隔缺损、瓣膜梗塞、室间隔缺损、瓣膜梗塞、缩窄性心包炎缩窄性心包炎发发 生生 率率病因学病因学1958196319841988枪弹伤枪弹伤42456刺刺 伤伤64463钝器伤钝器伤176炮击伤炮击伤137医院性医院性125其其 它它5412合计（年均数合计（年均数)163（27/年）年）1069（213/年）年）Mattox.k.l.et.al.Ann.Surg.209:698 1989 1993-2003由急诊收入院由急诊收入院例数例数治疗方式治疗方式预后预后穿透伤穿透伤（刀刺（刀刺10）右室破裂右室破裂6急诊修补急诊修补好好左室破裂左室破裂2急诊修补急诊修补好好右房破裂右房破裂1急诊修补急诊修补好好主主A右房瘘右房瘘1择期修补择期修补好好非穿透伤非穿透伤（车祸（车祸4压伤压伤1）心肌挫伤心肌挫伤2保守治疗保守治疗好好心肌挫伤心肌挫伤并多发伤并多发伤2保守治疗保守治疗死亡死亡主动脉右房瘘主动脉右房瘘1择期手术择期手术死亡死亡房间隔缺损房间隔缺损1介入介入好好急诊医学重视的原因急诊医学重视的原因l心脏创伤是创伤病人的死亡原因之一心脏创伤是创伤病人的死亡原因之一l心脏外伤是多发伤中容易被忽略的致命伤心脏外伤是多发伤中容易被忽略的致命伤l发病率稳步增加发病率稳步增加l急诊医生要注意急诊医生要注意CRP对心脏带来的损伤对心脏带来的损伤l急诊医疗中要提高诊断的警惕性急诊医疗中要提高诊断的警惕性l急诊病人要加强应急处置的措施急诊病人要加强应急处置的措施非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤损伤的特征损伤的特征l大大部部分分产产生生于于胸胸部部暴暴力力伤伤，少少部部分分产产生生于于身身体体其其它部位的外伤它部位的外伤l胸部闭合伤中心脏损伤发生占胸部闭合伤中心脏损伤发生占10%16%Olsorsky MR,etcd.Augiology 1997 48 423l胸部闭合伤引起的心脏损伤中胸部闭合伤引起的心脏损伤中25%无肋骨骨折无肋骨骨折 葛宝丰葛宝丰 现代创伤治疗学现代创伤治疗学 2001 3 390l临床表现可在事故发生后数天或数周仍不明显临床表现可在事故发生后数天或数周仍不明显 Eugene Brauawald Heart disease 1997 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤损伤的类型损伤的类型l心肌：挫伤心肌：挫伤撕裂撕裂破裂破裂室间隔穿孔室间隔穿孔室壁瘤室壁瘤心包积血、压塞心包积血、压塞l心包：心包炎心包：心包炎心包撕裂心包撕裂出血出血心脏疝心脏疝l心内膜结构：乳头肌断裂心内膜结构：乳头肌断裂腱索断裂腱索断裂半月瓣破裂半月瓣破裂l冠壮动脉：血栓形成冠壮动脉：血栓形成撕裂撕裂瘘瘘非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心包心包l心包钝性损伤常见的是挫伤、撕裂式破裂心包钝性损伤常见的是挫伤、撕裂式破裂l常与严重的心脏损伤并存，很少是孤立伤常与严重的心脏损伤并存，很少是孤立伤l临床特征：心包摩擦音、心音遥远、奇脉临床特征：心包摩擦音、心音遥远、奇脉l诊断：诊断：ECG低电压、超声心动确诊心包积液低电压、超声心动确诊心包积液l治疗：无严重并发症者可吸收，心脏压塞需急诊手术治疗：无严重并发症者可吸收，心脏压塞需急诊手术非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 临床特征：临床特征：l75%挫伤同时有胸部表面伤，易被掩盖挫伤同时有胸部表面伤，易被掩盖l最常见症状：心前区疼痛最常见症状：心前区疼痛l硝酸甘油等药物难以缓解疼痛硝酸甘油等药物难以缓解疼痛l心电图：心电图：Q波改变、波改变、ST段下降、段下降、T波异常有重要波异常有重要意义，无意义，无100%特异性，需作其它检查特异性，需作其它检查l大面积挫伤中，常见多样性心律失常大面积挫伤中，常见多样性心律失常非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 临床特征：临床特征：lCK-MB检出率约在检出率约在20%l超超声声心心动动图图尽尽早早检检查查，可可探探察察室室壁壁运运动动异异常常和和心脏扩大心脏扩大lECT可指出损害的部位，范围和程度可指出损害的部位，范围和程度非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心肌挫伤心肌挫伤 治疗：治疗：l重视和程度等同于心梗心肌损害的程度重视和程度等同于心梗心肌损害的程度l治疗与心梗相似，但禁用抗凝剂和溶栓剂治疗与心梗相似，但禁用抗凝剂和溶栓剂l预后远好于心梗预后远好于心梗非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心肌心肌心脏破裂心脏破裂左室左室右室右室心房心房室间室间房间房间发发 生生 率率0.5%0.5%10%10%危险程度危险程度几分钟几分钟死亡死亡30分钟分钟死亡死亡手手 术术紧急手术紧急手术+心包穿刺心包穿刺择期手术择期手术 介入介入介入介入治疗成功治疗成功很低很低很低很低低低好好好好注：部分病人继发于心脏坏死、钙化、破裂、过程不一 非穿透性心脏损伤非穿透性心脏损伤 心脏复苏并发症心脏复苏并发症l心室破裂心室破裂l心房破裂心房破裂l主动脉破裂主动脉破裂l乳头肌破裂乳头肌破裂l冠状动脉夹层血肿冠状动脉夹层血肿 发生率在增加，指望加强教育、正确操作发生率在增加，指望加强教育、正确操作急诊室复苏性开胸术规则急诊室复苏性开胸术规则穿透性心脏损伤穿透性心脏损伤到达到达ER时存在生命体征？时存在生命体征？损伤的方式损伤的方式途中死亡途中死亡失去生命体征失去生命体征5min复苏性胸廓切开术复苏性胸廓切开术恢复生命体征恢复生命体征宣布死亡宣布死亡送至大手术室送至大手术室钝器伤钝器伤穿透伤穿透伤现场生命体征现场生命体征ER生命体征生命体征ER生命体征生命体征无无无无无无无无有有否否否否是是是是有有典型病例典型病例(一一)l中中年年男男性性，因因“全全身身多多处处外外伤伤后后8小小时时”于于2004年年3月月7日入院。

日入院l检检查查发发现现右右第第1-7肋肋骨骨骨骨折折，右右侧侧血血气气胸胸，肺肺被被压压缩缩约约50%胸胸骨骨左左缘缘收收缩缩期期三三至至四四级级收收缩缩期期杂杂音，心包摩擦音阳性音，心包摩擦音阳性l追追问问病病史史无无心心脏脏病病史史及及劳劳累累后后气气促促、经经常常感感冒冒病病史典型病例典型病例(一一)超声检查：超声检查：l房间隔中部回声失落，测大小约房间隔中部回声失落，测大小约9mm；l彩色多谱勒显示：房水平左向右分流频谱，彩色多谱勒显示：房水平左向右分流频谱，l右右心心房房、右右心心室室扩扩大大，肺肺动动脉脉增增宽宽，余余房房室室大大小小及及主主动动脉脉内内径径正正常常，室室间间隔隔及及左左室室后后壁壁部部分分呈呈同同向向运运动动，厚厚度度正常；正常；l右房顶部可见少量液性暗区，间距右房顶部可见少量液性暗区，间距9mm印象印象l房间隔缺损房间隔缺损l肺动脉高压肺动脉高压l 左室收缩功能正常左室收缩功能正常典型病例典型病例(一一)磁共振磁共振l心心脏脏体体积积明明显显增增大大，各各心心室室、房房显显示示良良好好，横横轴轴位位上上可可见见房房音音隔隔缺缺损损约约1.0cm左左右右，肺肺动动脉脉走走行行正常，管腔横径明显增宽，双侧胸腔可见积液。

正常，管腔横径明显增宽，双侧胸腔可见积液印象印象l1、双侧胸腔积液双侧胸腔积液l2、先性心脏病，房音隔缺损，肺动脉高压先性心脏病，房音隔缺损，肺动脉高压典型病例典型病例(一一)介入手术修补房缺经过：介入手术修补房缺经过：l局麻下穿刺局麻下穿刺RFV，送入送入6F静脉鞘l从从RFV送送入入6F端端孔孔导导管管经经IVCRARVMPA，测测压压，PASP为为45mmHgl沿沿端端孔孔导导管管送送入入0.35260cm加加硬硬交交换换导导丝丝送送入入至至LSPV，沿交换导丝送入沿交换导丝送入40mm测量球囊导管至房间隔处，肝素化测量球囊导管至房间隔处，肝素化l用用稀稀释释造造影影剂剂充充胀胀球球囊囊，见见房房间间隔隔处处球球囊囊显显“凹凹”征征，测测“凹凹”征为征为19.8mml选选择择20mm双双盘盘关关闭闭器器与与钢钢缆缆相相连连后后沿沿12F输输送送至至LA，在在LA张张开开远远端端盘盘后后回回拉拉至至IAS处处，在在RA张张开开近近端端盘盘，关关闭闭ASD，经经超超声声心心动动图图证证实实关关闭闭器器位位置置好好，无无残残余余分分流流后后，释释放关闭器，撤除导管，结束关闭术放关闭器，撤除导管，结束关闭术。

典型病例（二）典型病例（二）l患者卓敬全，男，年龄：患者卓敬全，男，年龄：40岁入院日期：岁入院日期：2003-12-27l入院诊断：入院诊断：多发伤：多发伤：1.脑挫裂伤、颅底骨折；脑挫裂伤、颅底骨折；2.胸胸部部闭闭合合伤伤：左左侧侧血血气气胸胸、右右侧侧血血胸胸、双双侧侧肺肺 挫挫伤伤；3.右右股股骨骨下下段段骨骨折折；4.多多处处软软组组织织损损伤伤；5.气管切开术后气管切开术后典型病例（二）典型病例（二）入院时情况入院时情况12月月26日日复复查查胸胸部部CT示示：“左左侧侧气气胸胸，肺肺组组织织受受压压约约65%，右右侧侧挫挫伤伤性性湿湿肺肺，未未排排除除肺肺出出血血可可能能；双双侧侧血血胸胸；左左侧侧肋肋骨骨骨骨折折，并并局局部部皮皮下下气气肿肿”，给给予予气气管管切切开开、左左侧侧胸胸腔腔闭闭式式引引流流等等处处理理入入我我院院ICU时时查查体体：脉脉搏搏115次次分分，呼呼吸吸32次次分分，血血压压10053mmHg急急性性病病容容，胸胸廓廓不不对对称称无无畸畸形形，左左侧侧胸胸廓廓略略饱饱满满，呼呼吸吸急急促促，左左上上胸胸壁壁可可见见一一胸胸腔腔闭闭式式引引流流管管，引引出出血血性性液液，已已无无水水柱柱波波动动，未未见见气气泡泡逸逸出出，双双侧侧胸胸前前、侧侧壁壁可可触触及及大大量量皮皮下下气气肿肿，听听诊诊呼呼吸吸音音粗粗，双双肺肺可可闻闻及及大大量量痰痰鸣鸣音音，未未闻闻及及干干性性罗罗音音及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音。

心心尖尖搏搏动动明明显显，心心率率112次次/分，律齐，未闻及明显杂音分，律齐，未闻及明显杂音典型病例（二）典型病例（二）治疗经过治疗经过 于于1月月4日日复复查查胸胸部部CT未未发发现现明明显显外外伤伤性性主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，但但患患者者随随后后频频繁繁出出现现发发作作性性呼呼吸吸困困难难、咳咳粉粉红红性性泡泡沫沫样样痰痰、发发作作时时双双肺肺大大量量湿湿罗罗音音、肝肝脏脏肿肿大大及及心心脏脏杂杂音音等等症症状状及及体体征征，中中心心静静脉脉压压持持续续较较高高（大大于于20cm水水柱柱），胸胸片片提提示示心心衰衰改改变变，多多次次床床边边B超超及及双双侧侧胸胸腔腔引引流流为为顽顽固固性性胸胸腔腔积积液液，于于1月月6日日查查心心脏脏彩彩超超提提示示：双双房房及及左左室室增增大大、左左室室收收缩缩功功能能正正常常、主主动动瓣瓣返返流流（少少量量）、二二、三三尖尖瓣瓣上上返返流流（少少量量）、心心包包积积液液（少少量量）、主主动动脉脉根根部部有有一一3.54cm2无无回回声声区区，考考虑虑外外伤伤性性血血肿肿经经心心胸胸内内、外外科科会会诊诊后后考考虑虑为为外外伤伤致致心心脏脏挫挫伤伤导导致致心心肌肌损损伤伤引引起起的的以以右右心心衰衰为为主主的的全全心心衰衰竭竭，目目前前暂暂无无外外科科干干预指征，预指征，典型病例（二）典型病例（二）治疗经过治疗经过l但但患患者者仍仍频频繁繁心心衰衰发发作作，可可脱脱呼呼吸吸机机时时间间较较以以前前缩缩短短，心心功功能能状状况况明明显显进进一一步步恶恶化化，心心脏脏杂杂。