肝衰竭与人工肝ppt课件.ppt

重型肝炎与人工肝重型肝炎与人工肝1背景资料背景资料我国是病毒性肝炎高发国家我国是病毒性肝炎高发国家•乙肝病毒携带者约乙肝病毒携带者约 0.90.9亿亿•慢性肝炎病人约慢性肝炎病人约 3,0003,000 万万•终末期肝病终末期肝病800800万万•每年死于肝病约每年死于肝病约 50 50 万万肝衰竭的肝衰竭的诊治诊治是是世界性难题世界性难题之一之一•国际上国际上, ,肝衰竭的进一步分型存在分歧肝衰竭的进一步分型存在分歧•内科综合治疗病死率高达内科综合治疗病死率高达5050～～8080％％•新型治疗技术需要探索和发展新型治疗技术需要探索和发展2““慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭””的定义的定义20022002年左右，年左右，William RWilliam R等提出等提出————包含以下三方面包含以下三方面I.I.既往肝功能稳定的慢性肝病患者既往肝功能稳定的慢性肝病患者II.II.由脓毒症、消化道出血、重叠嗜肝病毒感染、酒精、肝毒性药物等因素诱发由脓毒症、消化道出血、重叠嗜肝病毒感染、酒精、肝毒性药物等因素诱发III.III.2 2～～4 4周内出现以高黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等临床表现周内出现以高黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等临床表现对对““慢性肝病基础慢性肝病基础””赋予明确的描述，是确立概念的前提赋予明确的描述，是确立概念的前提2008APASL2008APASL慢加急性肝衰竭工作慢加急性肝衰竭工作组对慢性肝病的定义组对慢性肝病的定义•各种病原引起的代偿性肝硬化各种病原引起的代偿性肝硬化•慢性肝炎慢性肝炎•非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎•胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病•代谢性肝病代谢性肝病Jalan RJalan R等，根据肝病基础将等，根据肝病基础将ACLFACLF分成分成2 2个亚型：个亚型： I I型：在发展为肝衰竭之前，已经型：在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿性肝硬化存在失代偿性肝硬化IIII型：在发展为肝衰竭之前，肝功型：在发展为肝衰竭之前，肝功能代偿良好能代偿良好3我国重型肝炎的定义我国重型肝炎的定义由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死，同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征 。

肝功能衰竭诊疗指南肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志中华传染病杂志.2006，，24：：4224我国重型肝炎的分类及诊断我国重型肝炎的分类及诊断急性重型肝炎急性重型肝炎急性起病，急性起病，2 2周以内出现：周以内出现：ⅡⅡ度及以上肝性脑病（按度及以上肝性脑病（按ⅣⅣ度分类法划分）并度分类法划分）并有以下表现者：有以下表现者：①①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状吐等严重消化道症状②②短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深③③出血倾向明显，出血倾向明显，PTAPTA≤≤4040％％，且排除其他原，且排除其他原因因④④肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎起病较急，起病较急，1515日～日～2424周出现：周出现：①①极度乏力，有明显的消化道症状极度乏力，有明显的消化道症状②②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限限1010倍或每日上升倍或每日上升≥≥17.1μmol/L17.1μmol/L③③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原时间明显延长，PTAPTA≤≤40%40%并排除其并排除其他原因他原因慢性重型肝炎慢性重型肝炎在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

代偿①①有腹水或其他门脉高压表现；有腹水或其他门脉高压表现；②②可有肝性脑可有肝性脑病；病；③③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④④有凝血功能障碍，有凝血功能障碍，PTAPTA≤≤40%40%慢加急性重型肝炎慢加急性重型肝炎在慢性肝病基础上出现急性、亚在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现急性肝衰竭临床表现5中外肝衰竭的病因差异中外肝衰竭的病因差异 中国：病毒性肝炎为主中国：病毒性肝炎为主 欧美：药物欧美：药物 、酒精性为主、酒精性为主6内科学（传染病）国家重点学科内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室蛋白质合成蛋白质合成————凝血物质：凝血物质：•多种凝血物质在肝细胞内合成（纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子多种凝血物质在肝细胞内合成（纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子ⅤⅤ、、ⅦⅦ、、ⅧⅧ、、ⅨⅨ、、ⅩⅩ等凝血物质）等凝血物质） 肝衰竭患者凝血物质合成障碍，可以导致凝血酶原时间肝衰竭患者凝血物质合成障碍，可以导致凝血酶原时间PTPT延长重型肝炎肝脏合成功能障碍重型肝炎肝脏合成功能障碍肝衰竭肝衰竭凝血物质合成障碍凝血物质合成障碍出凝血障碍出凝血障碍口腔、消化口腔、消化道出血道出血皮肤瘀皮肤瘀斑瘀点斑瘀点7重型肝炎胆红素代谢障碍重型肝炎胆红素代谢障碍内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室胆红素代谢胆红素代谢肝衰竭患者肝衰竭患者肝细胞广泛肝细胞广泛坏死，导致坏死，导致胆红素的摄胆红素的摄取、结合、取、结合、排泄均有障排泄均有障碍碍×8重型肝炎氨代谢障碍重型肝炎氨代谢障碍 肝脏是人体重要的解毒器官。

机体代谢过程中产生的有毒物肝脏是人体重要的解毒器官机体代谢过程中产生的有毒物质（内源性），例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿质（内源性），例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素素. .肝衰竭患者的肝脏解毒功能下降，氨的代谢产生障碍肝衰竭患者的肝脏解毒功能下降，氨的代谢产生障碍9正常人内毒素水平正常人内毒素水平1414——40 ng40 ng··L-1L-1肝衰竭患者内毒素水平急速上升肝衰竭患者内毒素水平急速上升肝功能肝功能衰竭衰竭肠道内细菌肠道内细菌过度繁殖过度繁殖内毒素产内毒素产生增加生增加单核巨噬细胞灭活单核巨噬细胞灭活内毒素能力下降内毒素能力下降TNF,IL-1,IL-2,TNF,IL-1,IL-2,IL-8IL-8等细胞因子等细胞因子加重加重内毒素内毒素血症血症重型肝炎血内毒素水平明显升高重型肝炎血内毒素水平明显升高10重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗1内科综内科综合治疗合治疗2人工肝人工肝治疗治疗3肝移植肝移植11重型肝炎的内科综合治疗重型肝炎的内科综合治疗内科综内科综合治疗合治疗一般支持治疗和心理治疗一般支持治疗和心理治疗强调基础支持治疗强调基础支持治疗针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗及特异性治疗及特异性治疗针对病因的治疗针对病因的治疗并发症的防治并发症的防治12内科综合治疗内科综合治疗————抗病毒治疗针对病因抗病毒治疗针对病因早期使用核苷类似物有助于减少或避免早期使用核苷类似物有助于减少或避免移植后的移植后的HBVHBV再感染。

再感染核苷类似物抑制病毒复制，减轻病毒所致核苷类似物抑制病毒复制，减轻病毒所致的免疫应答，阻止肝坏死，降低肝衰竭发的免疫应答，阻止肝坏死，降低肝衰竭发生率抗病毒已成为乙肝重抗病毒已成为乙肝重型肝炎治疗的共识型肝炎治疗的共识德国多中心研究结果显示：德国多中心研究结果显示：拉米夫定治疗肝衰竭安全拉米夫定治疗肝衰竭安全和有效Journal of Viral Hepatitis. 2006, 13:256–263Journal of Viral Hepatitis. 2006, 13:256–26313肝性脑病治疗 是由于肝细胞功能的严重失调和障碍，或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，病死率极高临床表现行为、精神异常和意识障碍为主要特征的神经、精神综合征14脑水肿的治疗15消化道出血思他宁奥曲肽特利加压素内镜治疗三腔二囊管普萘洛尔：选择性减少门-体侧支循环血流量，降低胃左静脉和食管曲张静脉压力螺内酯：可降低肝静脉嵌塞压、缩小门脉内径，减少门体分流、降低门脉压力与普萘洛尔合用，还可增加后者降门脉压的作用16肝肾综合征治疗严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭特利加压素（terlipressin, t-GLVP）:是合成的血管加压素类似物，本身无活性，在体内经氨基肽酶作用，缓慢释放出具有活性的赖氨酸加压素，能迅速增加患者的肾小球滤过率，改善肾功能。

17人工肝治疗人工肝治疗--------概念概念人工肝脏（简称人工肝）是指借助一个体外的机械、理人工肝脏（简称人工肝）是指借助一个体外的机械、理化或生物反应装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有化或生物反应装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质、酸碱平衡等内环境，暂时辅助或改善患者水、电解质、酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能得以恢复，从而提高患者的生存率；而对肝细胞再生能得以恢复，从而提高患者的生存率；而对肝细胞再生不良的晚期肝病患者，人工肝脏则能改善症状，成为肝不良的晚期肝病患者，人工肝脏则能改善症状，成为肝移植的移植的““桥梁桥梁””18人工肝脏的分类人工肝脏的分类19Li-NBAL非生物型人工肝系统非生物型人工肝系统血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附血浆置换血浆置换高胆红素血症高胆红素血症电解质紊乱电解质紊乱血浆置换血浆置换+ +血液滤过血液滤过血液透析或血液滤过血液透析或血液滤过血浆置换血浆置换肝性脑病或肝性脑病或肝肾综合征肝肾综合征血浆灌流血浆灌流血浆置换血浆置换血浆透析滤过血浆透析滤过肝性脑病肝性脑病血浆置换血浆置换血液透析血液透析＋血浆置换＋血浆置换血浆灌流血浆灌流血液滤过血液滤过血浆置换血浆置换药物和毒物相药物和毒物相关肝衰竭关肝衰竭严重感染所严重感染所致的肝衰竭致的肝衰竭血浆置换血浆置换+ +持续血液持续血液滤过滤过20补充白蛋白补充白蛋白补充凝血因子补充凝血因子人工肝治疗补充有益物质人工肝治疗补充有益物质内科治疗内科治疗非生物人工肝治疗非生物人工肝治疗血浆置换血浆置换•补充血浆白蛋白、凝补充血浆白蛋白、凝血因子血因子•调整血氨基酸比例调整血氨基酸比例u每次置换量每次置换量3000mL-3500mL3000mL-3500mLu血浆分离速度（血浆分离速度（20-20-30ml/min)30ml/min)u血液流速（血液流速（60-130ml/min)60-130ml/min)u保持出入量平衡保持出入量平衡分分离离器器血血浆浆21人工肝治疗对肝衰竭患的胆红素清除作用人工肝治疗对肝衰竭患的胆红素清除作用总胆红素总胆红素(umol/L)(umol/L)Li-NBAL治疗前后治疗前后胆红素显著下降胆红素显著下降高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症{血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换胆红素吸附胆红素吸附胆红素吸附胆红素吸附22肝衰竭患者肝脏免疫功能改变肝衰竭患者肝脏免疫功能改变内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室免疫损伤：病毒、药物、肝毒性物质等病因，诱免疫损伤：病毒、药物、肝毒性物质等病因，诱发免疫损伤，直接导致肝细胞死亡；免疫损伤以发免疫损伤，直接导致肝细胞死亡；免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。

及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应缺血缺氧：局部炎症反应是一个重要的节点，一缺血缺氧：局部炎症反应是一个重要的节点，一方面导致了微循环障碍，造成了缺血缺氧性损伤，方面导致了微循环障碍，造成了缺血缺氧性损伤，另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用内毒素血症：缺血缺氧性损伤既能够直接导致肝内毒素血症：缺血缺氧性损伤既能够直接导致肝细胞死亡，也能够促进内毒素血症的发生细胞死亡，也能够促进内毒素血症的发生三重打击三重打击”学说学说第一步第一步第二步第二步第三步第三步人工肝与肝衰竭人工肝与肝衰竭--------23国外生物人工肝系统临床研究国外生物人工肝系统临床研究生物型人工肝系统临床研究生物型人工肝系统临床研究生物人工肝系统生物人工肝系统肝脏疾病名称肝脏疾病名称临床试验分期临床试验分期肝细胞源肝细胞源受试者数量受试者数量结果结果HepatAssistHepatAssist急性肝衰竭急性肝衰竭II/IIIII/III，，多中心多中心猪肝细胞猪肝细胞171171肝移植前死亡风险肝移植前死亡风险↓↓ELADELAD急性肝衰竭急性肝衰竭I/III/II；；单中心单中心人源性肝细胞系人源性肝细胞系C3AC3A2424肝性脑病肝性脑病↓↓，，NH4↓NH4↓，胆红素，胆红素↓↓爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭I/III/II；；单中心单中心人源性肝细胞系人源性肝细胞系C3AC3A2424生存率生存率↑↑MELSMELS急性肝衰竭急性肝衰竭I I，，单中心单中心猪肝细胞猪肝细胞8 8肝性脑病肝性脑病↓↓急性肝衰竭急性肝衰竭I I，，单中心单中心人肝细胞人肝细胞8 8肝性脑病肝性脑病↓↓AMC-BALAMC-BAL急性肝衰竭急性肝衰竭I I，，单中心单中心猪肝细胞猪肝细胞1212肝性脑病肝性脑病↓↓，，NH4↓NH4↓，胆红素，胆红素↓↓，血，血流动力学改善流动力学改善BLSSBLSS急性肝衰竭急性肝衰竭/ /慢加慢加急性肝衰竭急性肝衰竭I I，，单中心单中心猪肝细胞猪肝细胞4 4NH4↓NH4↓，，胆红素胆红素↓↓RFBRFB急性肝衰竭急性肝衰竭/ /移植移植肝失功能肝失功能I I，，单中心单中心猪肝细胞猪肝细胞7 7肝性脑病肝性脑病↓↓，，NH4↓NH4↓，胆红素，胆红素↓↓，生，生存率无改善存率无改善24谢谢谢谢！！！！25。