舒适化医疗.ppt

舒适医疗舒适医疗•1918年成立，中国人自筹年成立，中国人自筹 第一所医院第一所医院•北京大学第二临床医学院北京大学第二临床医学院•三级甲等医院三级甲等医院 •1600床位，手术床位，手术34,000例例/年年•前任主任：杨拔贤教授前任主任：杨拔贤教授舒适医疗舒适医疗无痛苦医疗＝没有疼痛，没有苦无痛苦医疗＝没有疼痛，没有苦恼恼n n流程人性化流程人性化n n技术尖端化技术尖端化n n设备现代化设备现代化n n管理科学化管理科学化手术医生－手术医生－去除病变、创造伤害去除病变、创造伤害麻醉医生－麻醉医生－让患者对伤害无感受让患者对伤害无感受 最高境界的麻醉医生－最高境界的麻醉医生－满意麻醉基础上，满意麻醉基础上，应用应用围麻醉器官保护技术让外科医生造成的损伤给围麻醉器官保护技术让外科医生造成的损伤给患者的伤害降到最低！患者的伤害降到最低！无痛项目无痛项目一、无痛内镜（胃、肠、气管）一、无痛内镜（胃、肠、气管）二、无痛人流二、无痛人流三、无痛分娩三、无痛分娩四、无痛牙科四、无痛牙科五、早产儿眼底检查五、早产儿眼底检查六、术后镇痛六、术后镇痛七、晚期癌症止痛（临终关怀）七、晚期癌症止痛（临终关怀）八、慢性疼痛的治疗（疼痛科）八、慢性疼痛的治疗（疼痛科）无痛介入技术的管理无痛介入技术的管理n n人员n n麻醉人员麻醉人员n n相关科室人员相关科室人员n n患者患者n n财n n收费收费n n专业人员效绩专业人员效绩n n物n n好药好药n n好监测好监测n n好空间好空间SOP！如何保证技术的先进性、安全性如何保证技术的先进性、安全性？？n n国外研究：n n国内研究：n n我们的证据：n nomparasion of median effctive consentration of sevoflurane undergoing fundus examination in omparasion of median effctive consentration of sevoflurane undergoing fundus examination in preterm infants with different corrected gestational agespreterm infants with different corrected gestational agesn nAn Approach to Using Central Pupils as a Clinical Sign on Assessing Depth of Anesthesia in An Approach to Using Central Pupils as a Clinical Sign on Assessing Depth of Anesthesia in Infants Who are Undergoing Fundus Examination with Inhalation of Sevoflurane.Infants Who are Undergoing Fundus Examination with Inhalation of Sevoflurane.（正在投稿）（正在投稿）（正在投稿）（正在投稿）   n n吸入七氟烷行眼底检查的患儿以眼球居中为麻醉深度指标初探吸入七氟烷行眼底检查的患儿以眼球居中为麻醉深度指标初探n n胃肠镜的苦与痛胃肠镜的苦与痛n nTCITCI技术在无痛胃肠镜的应用技术在无痛胃肠镜的应用n n不同阿片类药物在无痛经气管超声中的比较不同阿片类药物在无痛经气管超声中的比较n n抗胆碱药在无痛肠镜中的应用抗胆碱药在无痛肠镜中的应用n n氟马西尼的拮抗作用。

氟马西尼的拮抗作用合理、便捷的流程以科学数据为证据北大人民诊疗常规北大人民诊疗常规n n无痛人流、采卵n n全麻下无痛胃肠镜n n镇静下无痛苦胃肠镜n n早产儿眼底检查n n无痛气管镜、EBUS质控质控n n标准流程n n定期质控n n人员培训n n不断研究探索胃肠镜诊疗的痛与苦胃肠镜诊疗的痛与苦uu检查前焦虑检查前焦虑检查前焦虑检查前焦虑   uu介入操作的不适介入操作的不适介入操作的不适介入操作的不适n n胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查——插镜不适插镜不适插镜不适插镜不适> >检查时，不适为主，疼痛检查时，不适为主，疼痛检查时，不适为主，疼痛检查时，不适为主，疼痛4-54-5分分分分n n肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查——检查不适检查不适检查不适检查不适> >插镜时，疼痛为主，插镜时，疼痛为主，插镜时，疼痛为主，插镜时，疼痛为主，NRS6-8NRS6-8，检查后痛，检查后痛，检查后痛，检查后痛n n人工流产术人工流产术人工流产术人工流产术——人流综合征、术后宫缩痛人流综合征、术后宫缩痛人流综合征、术后宫缩痛人流综合征、术后宫缩痛NRS4NRS4－－－－8 8n n经阴道取卵经阴道取卵经阴道取卵经阴道取卵— — 卵巢的机械刺激、宫缩痛卵巢的机械刺激、宫缩痛卵巢的机械刺激、宫缩痛卵巢的机械刺激、宫缩痛 NRS4 NRS4－－－－6 6n n气管镜气管镜气管镜气管镜   ——呛咳、咽痛呛咳、咽痛呛咳、咽痛呛咳、咽痛   NRS3NRS3－－－－5 5李雪  冯艺 中国疼痛学杂志 2008如何开展无痛内镜如何开展无痛内镜n n协作科室协作科室n n设备设备n n标准化流程标准化流程n n人员人员n n药物选择药物选择n n患者管理患者管理开展项目及协作科室开展项目及协作科室n n无痛胃镜n n无痛肠镜n n无痛ERCPn n无痛小肠镜n n无痛纤支镜 呼吸科n n无痛膀胱镜 泌尿科n n无痛宫腔镜 妇产科消化科开展无痛内镜必须配备的开展无痛内镜必须配备的设备设备n n氧气氧气n n多功能监护仪多功能监护仪n n中心吸引中心吸引n n面罩及简易呼吸囊面罩及简易呼吸囊n n各种急救药品各种急救药品n n喉镜喉镜n n各种型号的气管导管各种型号的气管导管肖晓山. 无痛舒适医疗. 2009,第1版, 81页无痛内镜流程无痛内镜流程签署知情同意书麻醉门诊风险评估不适合全麻适合全麻MAC静脉麻醉、镜检SPO2、HR持续监测麻醉师全程监控术后监护符合离院标准方可让患者离开无痛内镜的核心是麻醉师无痛内镜的核心是麻醉师避免患者在接受无痛内镜时发生的避免患者在接受无痛内镜时发生的““险情险情””，，做到安全镇痛。

做到安全镇痛护护航航航航镇镇痛痛痛痛技技技技术术监测监测技能技能技能技能气道气道气道气道管理管理管理管理急救复急救复苏技术苏技术无痛技术目标无痛技术目标uu消除术前消除术前消除术前消除术前患者的紧张和不适，提高痛阈，消除对再次患者的紧张和不适，提高痛阈，消除对再次患者的紧张和不适，提高痛阈，消除对再次患者的紧张和不适，提高痛阈，消除对再次的恐惧的恐惧的恐惧的恐惧uu保持术中保持术中保持术中保持术中呼吸道通畅，气道保护反射存在，血流动力呼吸道通畅，气道保护反射存在，血流动力呼吸道通畅，气道保护反射存在，血流动力呼吸道通畅，气道保护反射存在，血流动力学稳定uu避免术中避免术中避免术中避免术中患者激动、无法唤醒的睡眠、低氧血症、窒患者激动、无法唤醒的睡眠、低氧血症、窒患者激动、无法唤醒的睡眠、低氧血症、窒患者激动、无法唤醒的睡眠、低氧血症、窒息、心律失常、高血压和低血压等意外的出现息、心律失常、高血压和低血压等意外的出现息、心律失常、高血压和低血压等意外的出现息、心律失常、高血压和低血压等意外的出现uu保证术后保证术后保证术后保证术后尽可能小的后遗不适，尽可能少药物残留尽可能小的后遗不适，尽可能少药物残留尽可能小的后遗不适，尽可能少药物残留尽可能小的后遗不适，尽可能少药物残留基本配置基本配置n n地点n n人员n n仪器n n药品麻醉风险评估门诊麻醉风险评估门诊无痛胃肠镜无痛胃肠镜眼科小儿全麻眼底检查眼科小儿全麻眼底检查无痛取卵和人流无痛取卵和人流手术前评估及麻醉咨询手术前评估及麻醉咨询无痛介入诊疗前麻醉风险评估与无痛介入诊疗前麻醉风险评估与指导指导（一）检查前评估和体（一）检查前评估和体检检n n麻醉前风险评估麻醉前风险评估n n交待麻醉前注意事项交待麻醉前注意事项n n开具麻醉处方、签署开具麻醉处方、签署知情同意书知情同意书1.现病史病史2. 既往史既往史目前治目前治疗药物物□高血高血压 □糖尿病糖尿病 □冠心病冠心病 □脑血管病血管病□肺部疾患肺部疾患 □ 瓣膜病瓣膜病 □其他其他                  3. 手手术/麻醉史麻醉史□无无□有，有，为                                  4. 家族史家族史□无无□有，有，为                                  5. 药物食物物食物过敏史敏史□无无□有，有，为                                   6. 烟酒烟酒嗜好嗜好□无无□吸烟吸烟                          □饮酒酒                                    7. 循循环系系统□先天性心先天性心脏病病                        □继发性心性心脏病病                        高血高血压：： □ I期期  □II期期  □III期期心心绞痛：痛：NYHA分分级 □I  □II  □III  □IV□心肌缺血心肌缺血   □心肌梗死心肌梗死□预激激综合征合征            □房房颤□病病窦安置安置临时/永久起搏器永久起搏器□脑血栓：恢复血栓：恢复       后后遗症症8. 呼吸呼吸系系统□急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染□肺炎肺炎COPD：：□慢支慢支 □肺气肺气肿 □肺心病肺心病□哮喘哮喘             □肺肺结核核□睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征□夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难呼吸困呼吸困难程度：程度：□I   □II   □III   □IV最大最大张口度：口度：□1指指 □2指指  □3指指   □4指指9. 内分泌系内分泌系统□糖尿病糖尿病□甲亢甲亢  □甲低甲低10. 消化消化系系统□食管自食管自发性返流性返流□食道静脉曲食道静脉曲张    □呕血呕血  □黑便黑便   □腹水腹水11.神神经肌肉肌肉□癫痫 □抽搐抽搐 □重症肌无力重症肌无力□精神病精神病12. 其他其他□脱水脱水 □ 类风湿湿13.颈部活部活动□自如自如 □轻度受限度受限 □中度受限中度受限 □重度受限重度受限14.腰部活腰部活动□自如自如 □轻度受限度受限 □中度受限中度受限 □重度受限重度受限15. 目前状目前状态：： □好：跑步，网球，滑冰，蹬四好：跑步，网球，滑冰，蹬四层以上楼梯以上楼梯     □中：蹬中：蹬2-3层楼梯，登山，打保楼梯，登山，打保龄球球  □较差：日常生活，差：日常生活，轻体力体力劳动，平地行走，平地行走     □差：大部分差：大部分时间卧床，不能卧床，不能进行任何体力行任何体力劳动血血压              mmHg 心率心率                bpm呼吸呼吸               次次/分分体温体温                 °C 神智神智□清醒清醒 □嗜睡嗜睡 □模糊模糊 □昏睡昏睡 □昏迷昏迷ASA分分级□I  □II  □ III  □ IV  □V  □E心心电图胸片胸片肝功肝功            肾功功血糖血糖电解解质超声心超声心动其他其他评估意估意见                                                                                                                                                       医生医生签字字（二）当日再评估（二）当日再评估n n在检查前还要再次确认患者的禁食状态，在检查前还要再次确认患者的禁食状态，生命体征，精神状态，肠道准备情况，生命体征，精神状态，肠道准备情况，义齿、眼镜、助听器佩戴情况。

义齿、眼镜、助听器佩戴情况 （三）出院指导（三）出院指导n n在给予镇静药前应该告知患者，可能会有在给予镇静药前应该告知患者，可能会有较长时间的认知能力受限较长时间的认知能力受限n n需要书面形式的出院指导，告知患者检查需要书面形式的出院指导，告知患者检查当天不要开车、操作重型或可能有危险的当天不要开车、操作重型或可能有危险的机械、签署法律文件机械、签署法律文件n n需要有负责的成人陪同患者离开医院需要有负责的成人陪同患者离开医院（四）特殊患者的评估和处理（四）特殊患者的评估和处理n n心梗后患者心梗后患者心梗后患者心梗后患者：内镜检查会增加心肌应激，并导致短暂心律失常通常：内镜检查会增加心肌应激，并导致短暂心律失常通常：内镜检查会增加心肌应激，并导致短暂心律失常通常：内镜检查会增加心肌应激，并导致短暂心律失常通常建议急性心梗后择期检查推迟建议急性心梗后择期检查推迟建议急性心梗后择期检查推迟建议急性心梗后择期检查推迟10-1210-1210-1210-12周，病情稳定患者可以安全实施周，病情稳定患者可以安全实施周，病情稳定患者可以安全实施周，病情稳定患者可以安全实施 n n高血压：高血压：高血压：高血压：术前血压高于术前血压高于术前血压高于术前血压高于180/100mmHg180/100mmHg180/100mmHg180/100mmHg的患者最好暂缓手术；肠镜检查的患者最好暂缓手术；肠镜检查的患者最好暂缓手术；肠镜检查的患者最好暂缓手术；肠镜检查患者在服用泻药前患者在服用泻药前患者在服用泻药前患者在服用泻药前2 2 2 2小时服用抗高血压药物。

小时服用抗高血压药物小时服用抗高血压药物小时服用抗高血压药物n n病窦综合征、病窦综合征、病窦综合征、病窦综合征、ⅡⅡⅡⅡ°°°°以上房室传导阻滞，新发恶性心律失常，需治疗后以上房室传导阻滞，新发恶性心律失常，需治疗后以上房室传导阻滞，新发恶性心律失常，需治疗后以上房室传导阻滞，新发恶性心律失常，需治疗后实施n n上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染n n哮喘发作期哮喘发作期哮喘发作期哮喘发作期n n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征理想的麻醉镇静方案理想的麻醉镇静方案应该具有以下特点应该具有以下特点n n起效和恢复快起效和恢复快n n具有镇痛和抗焦虑效果具有镇痛和抗焦虑效果n n方便调节至目标镇静水平方便调节至目标镇静水平n n镇静麻醉时间与检查时间相当镇静麻醉时间与检查时间相当n n快速恢复运动和认知快速恢复运动和认知n n极高的安全性极高的安全性常用静脉麻醉方法常用静脉麻醉方法n n单次给药单次给药——时间很短的检查时间很短的检查n n分次给药分次给药——时间较短的检查和治疗时间较短的检查和治疗n n连续给药连续给药——时间较长的治疗时间较长的治疗n n靶控输注（靶控输注（TCI））——时间较长的检查和时间较长的检查和治疗治疗n n静脉复合麻醉静脉复合麻醉——时间较长的检查和治疗时间较长的检查和治疗手中的法宝手中的法宝n n氧气氧气n n丙泊酚丙泊酚n n乙托咪酯乙托咪酯(宜妥利）宜妥利）n n瑞芬、芬太尼瑞芬、芬太尼n n咪唑安定咪唑安定n n氟马西尼：拮抗咪唑安定氟马西尼：拮抗咪唑安定n n纳洛酮：拮抗阿片类药物纳洛酮：拮抗阿片类药物ØØ 轻微事件轻微事件:   注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术后疼痛、苏醒延迟后疼痛、苏醒延迟后疼痛、苏醒延迟后疼痛、苏醒延迟ØØ  严重事件严重事件:   返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑制或停止、严重过敏反应严重过敏反应严重过敏反应严重过敏反应 麻醉安全性问题麻醉安全性问题常见问题常见问题n n呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制ØØ提前吸氧提前吸氧提前吸氧提前吸氧ØØ联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药ØØ应用辅助器具（喉罩，应用辅助器具（喉罩，应用辅助器具（喉罩，应用辅助器具（喉罩，口咽通气道）口咽通气道）口咽通气道）口咽通气道）n n循环抑制循环抑制循环抑制循环抑制ØØ补液补液补液补液ØØ联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药联合用药、缓慢推药n n返流、误吸返流、误吸返流、误吸返流、误吸n n术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛n n延迟苏醒延迟苏醒延迟苏醒延迟苏醒ØØ术前评估术前评估术前评估术前评估ØØ短效药物短效药物短效药物短效药物无痛内镜推荐麻醉剂无痛内镜推荐麻醉剂——丙泊丙泊酚酚n n2010年欧洲发布丙泊酚在无痛内镜中应用年欧洲发布丙泊酚在无痛内镜中应用的指南的指南 J.M. Dumonceau, A. Riphaus et al., EUR J Anesthesiol 2010;27:1016-1030.注射痛注射痛导致丙泊酚麻醉体致丙泊酚麻醉体验下降下降传统丙泊酚注射痛发生率可高达70％ 1丙泊酚注射痛是门诊手术排名前三位的麻醉问题2 丙泊酚注射痛引起患者不适，影响麻醉效果3Click to add title in here 1231.  Picard P, et al. Anesth Analg 2000 ;90(4):963-9692.  Macario A, et al.  Anesth Analg 1999;88(5):1085–10913.  Kam E, et al. Anaesthesia. 2004;59(12):1167-1169丙泊酚制剂升级至丙泊酚丙泊酚制剂升级至丙泊酚MCT/LCT——减低注射痛减低注射痛中链脂肪乳萃取自天然椰壳，与长链脂肪乳相比：丙泊酚溶解度更高，减少游离丙泊酚，显著减低注射痛Yamakage M, et al. Anaesth Intensive Care. 2005;33(3):351-355丙泊酚丙泊酚MCT/LCT显著减少注射显著减少注射痛发生痛发生806040200丙泊酚丙泊酚LCTP<0.05发生率%40% 65%丙泊酚丙泊酚LCT/MCT所有疼痛所有疼痛严重疼痛严重疼痛0%15%P<0.05Anaesth Intensive Care. 2005 Jun;33(3):351-5.无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛患者人数n=50N=51两组间 P＜0.05丙泊酚MCT/LCT显著降低注射痛严重程度一项随机对照双盲前瞻性研究显示，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液相比传统丙泊酚显著降低注射痛的严重程度。

 Röhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-647丙泊酚丙泊酚MCT/LCTMCT/LCT——引引领更安全舒适的无痛内更安全舒适的无痛内镜•  起效快，苏醒快•  麻醉效果好•  对肝肾影响较小• 显著减低注射痛1-3• 减少高甘油三酯血症4• 减轻肝脏负担91.Yamakage M, et al. Anaesth Intensive Care. 2005;33(3):351-3552.Larsen B, et al. Der Anaesthesist 2001;50(11):842-8453.Röhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-6474.Theilen HJ, et al. Anesth  Analg 2002;95(4):923-929无痛内镜患者管理无痛内镜患者管理n n麻醉前至少禁水麻醉前至少禁水2小时，禁食小时，禁食6小时小时1n n检查当日要由家属陪同，带上相关检查病检查当日要由家属陪同，带上相关检查病历和报告来院，要告知医生既往病史和药历和报告来院，要告知医生既往病史和药物过敏史物过敏史n n检查后：完全清醒后卧床休息检查后：完全清醒后卧床休息10分钟；需分钟；需在家属陪同下离开；检查当日不得从事精在家属陪同下离开；检查当日不得从事精细和危险工作，如开车、高空作业等；不细和危险工作，如开车、高空作业等；不要饮酒。

要饮酒1. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.Anesthesiology 2002;96:1004-17.无痛技术成为加速多科室发展无痛技术成为加速多科室发展助燃剂助燃剂麻醉科麻醉科利于学科发展利于学科发展提高学科地位提高学科地位增加麻醉医生沟通技能增加麻醉医生沟通技能医院与患者的双赢医院与患者的双赢消化内科消化内科胃肠外科胃肠外科病理科病理科检验科检验科新药、新技术、新理念新药、新技术、新理念谢谢谢谢！2012.2。