急性创伤的救治流程与规范范本.docx

急性创伤的救治流程与规范 急性创伤的救治流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90% （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压 （4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。

当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40 （6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术 创伤严重度分类方法： ①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处臵，一般不需住院治疗 ②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）90％以上 PEEP一般用0．49—1．47KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改善全身的运输量 (二)维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡(500至 1000ml／d) (三)肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成阻止前列腺素及血栓素 A的生成；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。

(四)纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床的化验指标,随时加以调整 (五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入 (七)抗休克治疗：引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压 (八 )营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制呼吸肌易疲劳及致衰竭，导致病程延长所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食 三、护理与监护 随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意 患者的营养状态正确掌握补液量 (20-40ml／kg/d)及单位时间内的人量及出量，尽量给予晶体液，希望保持血容量于正常的低值须作血流动力学监测，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压 (维持在 0，667--1．33KPa即 5— 10mmHg)，以避免发生肺水肿。

血容量不足影响呼吸机的应用和肾功能，应加以重视在机械通气治疗中应（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障 (3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一4)加强和鼓励患者的被动和主动活动积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作 综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高的特点，及时加紧救治，采取果断措施，不失时机的应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。