课件：膝关节后外侧韧带结构损伤ppt课件.ppt

膝关节后外侧韧带结构损伤,0,膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学,1,应用解剖,2,股二头肌腱,股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着 直头止于腓骨茎突后外侧面的中部 前头止于腓骨茎突前外侧面,3,股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着 直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧 前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，Gerdy氏结节后侧,股二头肌腱,4,外侧副韧带,起自股骨外上髁的近、后侧 至于腓骨头中点前侧的凹陷内 防止膝关节内翻的首要结构,,,,5,弓状韧带？,,,豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？,,Forget it!,6,腘肌复合体,防止胫骨外旋的首要结构 (Stäubli, 1990) 腘肌股骨附着部 腘肌半月板肌腱束 腘腓韧带 腘肌外侧半月板腱膜束,腘腓韧带,豆腓韧带,,腘肌,股二头肌腱,,,7,腘肌复合体,,腘肌腱 附着于股骨外上髁前远侧 距外侧副韧带附着点约2cm （平均18.5cm , LaPrade, 2000 ） 在腘肌腱沟的前1/5,8,腘腓韧带,起自腘肌肌肉肌腱交界处 分前、后两束 防止胫骨外旋的静力性稳定结构 发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整,,,9,腘肌半月板束,,,,腘肌半月板束 前下束 后上束 后下束 稳定外侧半月板 (Stäubli, 1990; Simonian, 1997),10,外侧关节囊中1/3,防止膝关节内翻的辅助结构 半月板股骨韧带 半月板胫骨韧带 软组织损伤或者撕脱骨折( Segond 损伤),,,11,豆腓韧带,起自小豆骨 (腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨) 止于腓骨茎突尖部 (股二头肌短头附着点内侧) 为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线,腘腓韧带,豆腓韧带,,腘肌,股二头肌腱,,12,髂胫束,,辅助防止关节内翻 表层 深层 骨关节囊层 (前外束),13,应用生物力学,,14,内翻不稳,外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构 腘肌腱和其他PLC结构是防止膝关节内翻的辅助结构 (Nielsen, 1984 Veltri, 1995),,15,外旋 拨试验 （Dial Test）,切断后外侧角明显增加外旋 (Gollehon, 1987; Grood, 1988; Lipke, 1981; Nielsen,1984) 屈膝30° 平均增加 13° 屈膝90° 平均增加 5.3° 同时切断PLC 和 PCL 屈膝 90° 外旋幅度增加更大(Grood, 1988),16,胫骨前移,单独切断 PLC 不增加胫骨前移 (Gollehon 1987;Grood, 1988) 如果已经有ACL功能不全，切断PLC增加胫骨前移 (0°-30°) ( Nielsen 1986; Wroble 1993),,17,胫骨后坠,同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均大 (Gollehon, 1987; Grood, 1988) 各自单独切断时屈膝 0°－30°胫骨后移无差别 (Gollehon, 1987),,18,拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱 3个月后观察愈合情况 测试发现不能抵抗内翻应力,PLC断裂后能否愈合 ?,,PLC 断裂后不能愈合,19,PLC 损伤对ACL 重建的影响,III度PLC 损伤对ACL 移植物的影响(LaPrade, 1999) 内翻或者屈膝0°－30°内翻、内旋时移植物承受应力明显增加 建议在重建ACL时，同时修补或者重建 PLC 以降低ACL重建失败的风险,,20,PLC 防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响,PLC损伤时胫骨外旋增加， ACL 移植物承受应力明显增加 建议在ACL移植物固定之前，先重建或者修补PLC，以降低胫骨外旋带来的风险,,21,PLC 损伤对 PCL 重建的影响 (LaPrade, 2002),,施加内翻应力时PCL移植物承受的应力明显增加 30 ° (p 0.02) 60 ° (p 0.02) 90 ° (p 0.02) w/ All cut,22,PLC 损伤对 PCL 重建的影响 (LaPrade, 2002),,施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加 30 ° (p 0.05) 60 ° (p 0.01) 90 ° (p 0.002) w/ All cut,23,腘肌对胫骨后移的影响 (Harner, 1998),仿腘肌收缩能够减少屈膝30° 和 90° PCL承受的应力 在PCL功能不全时能减小胫骨后移,,24,PLC生物力学总结,FCL 阻止膝关节过度内翻 FCL 和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋 PLC 损伤后不会愈合 在交叉韧带重建之前必须认识到合并的PLC 损伤对重建韧带的影响,,25,膝关节后外侧角损伤的诊断,26,诊断,掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学 是进行正确诊断的基础,,,27,病史,运动伤，车祸伤，工作时受伤. 低能量损伤／高能量损伤 急性损伤／陈旧性损伤 单纯损伤／合并损伤,,运动伤一般为低能量损伤 车祸伤一般为高能量损伤 仪表板损伤常造成复合损伤,28,病史,PLC 损伤是一种不常见的损伤 Veltri & Warren 1995 La Prade 1997,？,29,受伤机制,,,,扭伤 非接触性过伸伤 接触性过伸伤 胫骨前方直接撞击伤 屈膝位内翻损伤 La Prade - Terry,30,临床表现 急性损伤,后外侧疼痛 皮下淤血 小腿和足部感觉肌力下降 （合并腓神经损伤时） 合并韧带损伤表现,,31,疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线） 过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯） 腓神经症状 膝关节内甩,临床表现 陈旧性损伤,,32,单独损伤,屈膝30 °膝内翻增加 屈膝30 °胫骨后坠增加 屈膝90 ° 后坠正常 胫骨外旋增加,合并PCL损伤,屈膝30 °膝内翻增加 屈膝30 °胫骨后坠增加 10mm以上 屈膝90 °胫骨后坠增加 10mm以上 胫骨外旋增加10 °以上 后外侧抽屉试验阳性,33,分类（2002，Fanelli GC）,34,特殊体检,外旋反屈试验 如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋,35,,特殊体检—反向轴移试验,36,特殊体检,步态分析 内甩 内甩 + 反屈,,37,手术治疗,38,手术原则,查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤 恢复力线 纠正异常活动 尽可能一期修复所有损伤结构 在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础 若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨,39,手术显露 —外侧L形切口,,,40,急性损伤治疗,股骨附着部撕脱 腘肌腱 – 埋入技术 外侧副韧带 – 埋入技术 腓肠肌外侧头腱 – 直接修补 (带线锚钉),41,急性损伤治疗,从 腓骨头／腓骨茎突 撕脱 腘腓韧带 股二头肌腱 外侧副韧带 一期修补 （带线锚钉固定）,,42,腓骨头／腓骨茎突 撕脱骨折 钢丝固定,急性损伤治疗,43,急性损伤治疗,胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond 骨折) 外侧关节囊连接部 股二头肌短头前束连接部 直接修复,44,急性损伤治疗,实质部撕裂 半月板后角冠状韧带 – 直接修补 腘肌半月板束 – 如果外侧半月板不稳，直接修补,,45,急性损伤治疗,外侧副韧带或腘肌腱 实质部断裂 加强手术 (股二头肌腱, 髂胫束, 腘绳肌) 一期解剖重建,,46,急性损伤治疗,急性 III 度 PLC 损伤 外伤后2周进行修复/重建 在疤痕组织形成之前进行解剖学修复 急性修复效果优于晚期重建 (Baker; DeLee; Hughston; etc),,47,,术后进行关节镜检查 准确了解： 腘肌腱 腘肌半月板束 冠状韧带 外侧关节囊中1/3,,急性损伤治疗,48,外侧副韧带／腘肌腱/ 腘腓韧带 “解剖重建”,Minnesota 大学和 Oslo 大学联合研究项目,,49,急性损伤修复重建后的康复,6 周非负重活动 活动度训练 完全伸膝 术后6周时屈曲达到 120º,,50,急性损伤修复重建后的康复,股四头肌训练 / 直腿抬高只能在支具控制下进行 结合其它韧带损伤制定详细康复计划,,51,总结 – 急性 PLC 损伤治疗,关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性 在外伤后2周内进行修复 对实质部损伤考虑重建,,52,陈旧性III 度PLC 损伤,首先测定力线，判断是否有膝关节内翻 站立位下肢X线片,,有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸,53,截骨愈合后,截骨后6个月重新进行评估 如果仍有不稳定，考虑二期 PLC 重建,,54,截骨目的,把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,55,截骨方法,外侧合拢式楔形截骨,56,截骨方法,内侧张开式楔形截骨,57,截骨方法,Zhao氏截骨,58,截骨方法,拱形截骨,59,膝关节后外侧功能重建,股骨附着点移位,60,胫骨近端截骨 ＋ 髂胫束止点远侧移位,61,膝关节后外侧角结构陈旧性松弛,,腓骨头截骨远侧移位,62,膝关节后外侧功能重建,股二头肌腱悬吊技术 (非解剖性) ACL/PCL 重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能 股二头肌屈膝功能丧失,,63,膝关节后外侧功能重建,异体韧带重建 ＋ 后外侧关节囊叠加缝合,64,骨－髌韧带－骨重建外侧副韧带,65,膝关节后外侧功能重建,自体半腱肌肌腱加强,66,半腱肌重建外侧副韧带,67,半腱肌外侧结构8字重建,,68,远侧带蒂 股二头肌肌腱 重建腘腓韧带,,69,膝关节后外侧结构重建,采用腘绳肌肌腱重建,70,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,71,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,72,外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建,ZHAO,ZHAO,73,谢谢！,74,。