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遵义医学院硕士学位论文肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析C O P DD L C 0F E V IF v C mI ：v R SM SN E T TQ A L YP a 0 2P a C 0 2R VT L CV 蛆’S 6 h 帅缩略词表C h r o n i cO b s t r u c t i v eP u l m o n a r yD i s e a s ed i f f u s i n gc a p a c i t yo f t h el u n gf o rc a r b o nm o n o x i d ef o r c e de x p i r a t o r yv o l u m ei no n es e c o n df o r c e dv i t a lc a p a c i t yh e t e r o g e n i o u s i n d e xL u n gV o l u m eR e d u c t i o nS u r g e r ym e d i a ns t e r n o t o m yN a t i o n a lE m p h y s e m aT r e a t m e n tT r i a lq u a l i t ya d j u s t e dl i f ey e a rr e s i d u a lv o l u m et o d a ll u n gc a p a c i t yv i d e o - 戚s t a n tt h o r a s e o p es u r g e r y6m i n u t e sw a l kd i s t a n c e慢性阻塞性肺疾病肺一氧化碳弥散量一秒钟用力呼气容积用力肺活量肺气肿异质性指数肺减容手术正中胸骨切开术美国国家肺气肿治疗试验质量调整生命年动脉血氧分压动脉血二氧化碳分压残气容积肺总量电视辅助胸腔镜手术6 分钟步行距离遵义医学院硕上学位论文肺减客手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析遵义医学院2 0 0 4 级专业学位导．师摘要心胸外科贾克刚格桑耕噶背景：慢性阻塞性肺气肿目前发病率呈逐年增高趋势，病程晚期患者生活质量差，并发症多，死亡率高，内科治疗困难，肺移植手术虽然能够有效治疗晚期慢阻肺患者，但因供肺少、手术费用高、术后并发症多而在临床上难以开展。

近l O 年来国外新兴的L V R S 对于严格选择的慢阻肺患者取得了一定的治疗效果，并在国内一些大型医院中开展，但是手术病例数不多，并且手术的适应征、手术方式及治疗效果还不确定目的：通过对L V R S 术后病人的治疗结果进行回顾性分析，了解手术适应征、不同手术方式对于治疗效果的影响，并对L V R S 的治疗效果进行评价研究对象与方法：2 0 0 5 年2 月至2 0 0 6 年1 0 月在i 四JJ l 省人民医院胸外科接受肺减容手术治疗的1 5 例病人( 均为男性患者，平均年龄5 9 ．2 3 ±5 ．2 0 岁) ，其中5例病人在胸腔镜辅助下行L V R S 术，8 例病人经腋下小切口手术，2 例病人经常规胸壁后外侧切口手术术前及术后6 个月测定病人的肺功能( 1 r I C 、R v 、F E V l ) 、动脉血气分析、呼吸困难指数、6 M W D ，并比较病人术前及术后各指标的变化结果：1 、随访到的1 3 例病人术后6 个月T I C 、R V 、F E V l 均较术前有明显提高，6 M W D 、呼吸困难指数及P a 0 2 较术前明显提高，P a C 0 2 无变化。

2 、以上肺叶为主肺减容的病人肺功能改善较以下肺叶为主肺减容的病人明显( P 0 ．0 5 ) 3 、经侧胸壁切口手术与在V A T S 手术后病人肺功能、P a 0 2 、术后漏气时间及6 M W D 改善上无明显差别( P > 0 ．0 5 ) ，但在住院时间上差别明显( P O ．o s ) ．3 ．T h ei n d e xo f l u n gf i m t i o n , P a 0 2 ，6 M W Da n da i rl e a k a g et i m eW a su n c h a n g e db e t w e e nV A T Sa n dc h e s tw a l lc u t ( P > 0 ．o s ) ．B u tt h el e n g t h o f s m y w a s d i f f e r e n c e ( P 1 5 0 ％、T L C > 1 2 0 ％预测值，④年龄≤7 5 岁，⑤无严重的心、肝、肾病变，t 歪) P a 0 2 > 5 0 m m H g ，P a C 0 2 7 5 岁，②具有广泛的无功能肺组织，肺气肿为均质性改变，③慢支炎哮喘的活动期，活动性的感染，且药物难以控制，④a1 抗胰蛋白酶缺陷，⑤F E v l > 5 0 ％，R V 5 5 m m H g ，呼吸机依赖者，⑥平均肺动脉压, > 4 5 m m H g ，⑦使用泼尼松> 1 5 m g ／天。

目前临床工作中对于手术指征和禁忌征尚存在不同的认识，在实践的过程中适应征已有延伸，这些适应征只是临床工作中的参考指标三，L V R S 手术方式及治疗效果：L V R S 之所以在短期内可以被推广，被广大医务工作者和患者接受，是因为该手术方式对于晚期慢支炎肺气肿病人可以取得内科治疗所无法取得的治疗效果，内科治疗仅能缓解病人症状、延缓病程的发展，但L V R S 手术则可改善病人的肺功能，提高病人的生活质量，目前的临床研究也主要集中于该手术方式的有效性及安全性，并多与内科治疗的结果相比较M i I l 一1 5 】等比较了L V R S 和内科治疗重度肺气肿6 个月后的结果，手术组和对照组的死亡率没有显著差别，手术组的F E v l 提高，R V 减少，6 M W D 增加Y u s e n l l 6 1 等报道2 0 0 个病人观察4遵义医学院硕士学位论文肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析年以上的结果：呼吸困难指数在6 个月、3 年和5 年时分别有8 1 ％、5 2 ％、4 0 ％的病人得到了提高，F E V l 在6 个月、3 年和5 年时分别有9 2 ％、7 2 ％和5 8 ％的病人得到了提高，R V 在3 年和5 年时分别有9 2 ％和8 2 ％的病人得到了提高，术后6 个月时有1 5 ％，3 年时有3 4 ％的病人依赖静息时氧气治疗，而在术前有4 8 ％的病人依赖氧气治疗。

本组病人1 5 例均行肺减容手术治疗，术后6 个月无病人死亡，通过术前及术后6 个月治疗结果的比较，病人的肺功能( n C 、R V 、F E V l ) 、6 M W D 、呼吸困难指数及血气分析结果均较术前明显改善( 户 o ．5 升和P a 0 2 > 5 5 m m H g 的病人有较好的手术治疗效果后前位胸部x 线平片，上起胸腔顶水平下至左膈面水平，沿纵轴做一垂线段，过其中点再作一水平线，将肺野分成4 个肺区肺气肿征定义为血管纹理减少和肺纹理稀疏，若某一肺区内不出现肺气肿征，该肺区记0 分，肺气肿征占据某一肺区的1 ，4 记1 分、2 ／4 记2 分，以此类推，最高4 分以两遵义医学院硕士学位论文肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析个最高分之和减去两个最低分之和所得差值作为H I ，取值范围O ～8 ，值越大肺气肿异质性越显著H I > 3 者行L V R S 手术效果较理想，术后F E V l 可望较术前有显著增加【2 9 1 W i s s e r a 等p 0 】认为高碳酸血症不应该认为是肺减容术的禁忌证，单纯性慢性的高碳酸血症患者行肺减容术其病死率、并发症率并没有显著增加，还有其他的对此类病人施行手术的报道【3 1 1 。

侯生才等t 3 2 1 分析认为：合并高碳酸血症，F E V l ／> 2 0 ％、D L C O ≥2 0 ％、活动不吸氧、非均质、双上肺有靶区、无其它手术禁忌证者，可行单侧肺减容术．’肺、食管恶性肿瘤患者以老年人居多，部分病人合并严重阻塞性肺气肿，其肺功能严重受损常失去外科手术治疗的机会，L V R S 可改善肺功能从而使这些胸外科疾病合并重度肺气肿的病人得以同期手术治疗流行病学的调查显示肺癌病人中有9 0 ％的病人有C O P E ) 的症状与体征p 3 1 国外的研究提示伴有较低F E V l的C O P D 患者在肺叶切除术后肺功能损失较小p 4 】于是有研究者通过临床研究发现肺叶切除后的肺癌合并严重肺气肿的病人术后肺功能没有变化甚至有所提高[ 3 5 - 3 剐K e i j iK u s h i b e 等【3 9 】比较了肺癌病人右上肺叶、左上肺叶、右下肺叶、左下肺叶切除后肺功能的变化后认为上肺叶切除的病人可以取得肺减容术的术后治疗效果V a u q h a n 等[ 4 0 l 回顾分析了两组病人，一组病人3 4 例，因上肺叶肺癌( I ．Ⅱ期的非小细胞肺癌) 行上肺叶切除，并且伴有主要病变位于上肺叶的肺气肿，术前F E V l < 4 0 ％，另一组病人4 6 例，与第一组情况相仿，均行单侧上肺叶肺减容手术，术后两组生存率没有差别( p - - O ．0 6 ) ，肺叶切除组术后漏气时间( p - - - o ．0 2 ) 及住院时间( p = o ．0 1 ) 均少于肺减容组，由此可以看出肺癌合并肺气肿的上肺叶切除术生存率与L V R S 相仿，并且住院时间及术后肺漏气的情况均好于L V R S 。

我国学者【4 l 增报道3 例肺癌病人行肺叶切除合并对侧肺减容术后病人取得了良好的治疗效果食道责门癌合并肺气肿的病人肺过度充气，肺功能较差，此类病人开胸手术行食道癌切除，胃食管胸腔内吻合，胸腔胃即使行纵隔内固定也将占据一定的容积1 4 2 1 ，因此可手术时根据肺气肿的程度并考虑胸腔胃的因素，施行L V R S 手术，术后病人并发症少，生活质量可以得到提高阳】遵义医学院硕士学位论文肺减容手术治疗重度阻塞性肺气肿回顾性分析L V R S 手术的安全性及术后治疗效果与术前病人的肺功能、年龄等多种因素有关，需要迸一步研究明确L V R S 手术的入选标准经过选择的肺癌及食道癌病人同期行肺减容手术可以扩大手术指征，这种联合手术不但降低了术后呼吸衰竭的危险，也显著提高了患者术后远期的生活质量四、手术方式的比较L V R S 手术主要有单侧肺减容、同期双侧肺减容及分期双侧肺减容3 种手术方式，有经胸骨正中切口、胸腔镜手术及侧胸壁切口3 种手术途径早期曾经有人使用胸腔镜下激光切除的方法f “域者激光切除结合切割缝合器切除的方法H 5 1 行L V R S 手术，原理是使用激光束照射肺大疱，使其缩小或者皱缩，从而达到减容的目的，但是使用激光切除的最大问题就是断面漏气很明显，且术后肺功能恢复情况也不如使用切割缝缝合器【蛔。

M c k e n m f 4 5 】将激光切除和切割缝合器做了对比研究，结论是尽量不要使用激光切除法目前激光治疗及激光与手术结合的方法已经退出L V R S 领域经胸骨正中切口及胸腔镜手术均为国际上标准的肺减容手术方式经胸骨正中切口同期双侧肺减容手术是C o o p e r 教授所推崇的手术方式，他认为此切口不损伤呼吸肌，双肺暴露良好，尤其是肺的前部和尖部，并且便于术中确定肺减容的部位，可应用切割缝合器同期完成双侧肺减容手术吲经胸腔镜可行单侧或分期双侧手术，这种手术方式创伤小而安全有效，对于术前肺功能严重受损的的患者更是如此【4 引K o t l o 供李[ 4 9 ] 对8 0 例M S 和4 0 例Ⅵ虹S 进行了对比研究，结果发现两种手术后患者的肺功能和呼吸困难症状改善相似，但是经M S 术后呼吸衰竭的发生率和住院期间病死率较高W i s s e r 等闻的回顾性分析也得出类似的结论。