治疗记录表（2015年修订版）.docx

EMDR 治疗记录表 （2015年修订版）（杨渝川根据Andrew Leeds的表格重新整理，2013年9月） 本次治疗前所作治疗的概述 对上次EMDR治疗的概述（如果做过的话） 加工处理前/评估阶段( 请注明靶目标是__ 过去, __ 现在, __ 未来): 上次加工处理的靶目标： 图像： 负性认知NC： 正性认知PC： VoC： 情绪： SUD： 躯体定位： 加工处理后：完成____ 未完成____ 最后的SUDs： 最后的VoC： 正性认知（最终的）： 躯体扫描:再评估：请描述在上次治疗后（无论是用双侧刺激对资源进行工作，还是对过去、现在或未来目标进行加工处理），来访者功能的变化总体功能评估（包括上次治疗以来的变化、行为改变、新的领悟、相关的梦、对当前扳机点的反应等）上次加工过的那个靶目标现在的SUD值：被督导者的名字（印刷体）：_________________________________________________地址：_________________________________________________ 邮编_____________：_______________________________ ：_____________________________电子邮件地址：_____________________________________________________________评估阶段本次加工的靶目标 (关于靶目标事件/记忆的简要描述) ，并说明选择此事件作为本次EMDR治疗靶目标的缘由：最糟糕的图像：负性认知NC： 正性认知PC： VoC（1-7）：情绪：SUD：躯体定位：脱敏阶段通道#Channel眼动组号# EM/set来访者报告及治疗师的回应Patient report and [Clinician response]通道1第一组眼动（或其它形式的BLS）来访者报告：治疗师回应：第二组眼动来访者报告：治疗师回应：第三组眼动来访者报告：治疗师回应：第四组眼动来访者报告：治疗师回应：第五组眼动来访者报告：治疗师回应：…（可根据情况添加记录空间）来访者报告：治疗师回应：第N组眼动来访者报告：治疗师回应：回到节点回到节点来访者报告：治疗师回应：通道2第一组眼动来访者报告：治疗师回应：第二组眼动来访者报告：治疗师回应：第三组眼动来访者报告：治疗师回应：第四组眼动来访者报告：治疗师回应：第五组眼动来访者报告：治疗师回应：…（可根据情况添加记录空间）来访者报告：治疗师回应：第N组眼动来访者报告：治疗师回应：回到节点回到节点来访者报告：治疗师回应：通道3第一组眼动来访者报告：治疗师回应：…（可根据情况添加记录空间）来访者报告：治疗师回应：最后的SUD值补充说明（发现的喂食记忆，记忆网络，阻塞性信念，生态适宜性，用到的安全策略（safety measures）等植入Installation 最终确认的正性认知PC（新的）正性认知： VoC：眼动组号# EM/set来访者报告（注明VoC的变化）及治疗师的回应Patient report and [Clinician response]第一组眼动来访者报告：治疗师回应：第二组眼动来访者报告：治疗师回应：第三组眼动来访者报告：治疗师回应：第四组眼动来访者报告：治疗师回应：第五组眼动来访者报告：治疗师回应：…（可根据情况添加记录空间）来访者报告：治疗师回应：最后的VoC补充说明（喂食记忆，阻塞性信念，生态适宜性。

所需要的新技巧或能力）躯体扫描Body Scan治疗师的陈述：来访者的回应：（如果进行了眼动，请记录在下面的表格中）眼动组号# EM/set来访者报告（注明VoC的变化）及治疗师的回应Patient report and [Clinician response]第一组眼动来访者报告：治疗师回应：第二组眼动来访者报告：治疗师回应：第三组眼动来访者报告：治疗师回应：第四组眼动来访者报告：治疗师回应：…（可根据情况添加记录空间）来访者报告：治疗师回应：第N次眼动来访者报告：治疗师回应：最后的躯体扫描情况结束Closure（请注明：完成____ 未完成____）来访者的收获、总体情况和稳定性，所用的转换状态方法、讨论到的自我管理技巧、使用TICES等请写下您希望在督导中讨论/处理的议题/问题:。