门诊化疗病历.doc
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XXXXX医院 科 门诊第 次化疗病历 1. 姓名： 性别： 年龄： 住址： 联系方式： 2. 诊断与分期： 3. 本次化疗目的：姑息( ) 第 线；根治( )；新辅助( )；辅助( )；其他( )4. 化疗方案： ；第 周期5. 具体给药：药物剂量给药方法时间安排Q W6. 化疗副作用： ①消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）：0、1、2、3、4度（在数字上打钩） ②骨髓抑制：0、1、2、3、4度 ③肝损伤：0、1、2、3、4度 ④肾损伤：0、1、2、3、4度 ⑤神经毒性：0、1、2、3、4度 ⑥心脏损伤：0、1、2、3、4度 ⑦皮肤及附属器官：0、1、2、3、4度 ⑧其他： 7. 化疗及注意事项 ①每周查血常规1-2次； ②如有不适，及时到医院复诊； ③医院复查及下一次化疗； ④其他： 8.备注： 医生签名： 日期： 年 月 日。
