深圳市劳务工医疗保险知识问答.doc

深圳市劳务工医疗保险知识问答［ 稿件来源：深圳市社会保险基金管理局医疗处 ］ 1、深圳市为什么要建立劳务工医疗保险？答：为了建立和健全深圳市的医疗保障体系，保障劳务工的基本医疗需求，促进深圳经济持续发展，而建立劳务工医疗保险2、 《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》什么时候开始实施？答：《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》 （以下简称为《暂行办法》 ）将于 2006 年 6 月 1 日起正式实施3、何种企业、人员可以参加深圳市劳务工医疗保险？答：本市所有企业及与其建立劳动关系的劳务工，都可以参加4、 《暂行办法》所称的劳务工是指什么人员？答：本办法所称的劳务工，是指与企业建立劳动关系的非深圳户籍员工，但不包括超过国家法定退休年龄的人员，也不包括机关事业单位、民办非企业机构、团体等及与其建立劳动关系的人员5、目前我市社会医疗保险有哪几种？答：已经建立的社会医疗保险有基本医疗保险、地方补充医疗保险和劳务工医疗保险，其中基本医疗保险分为住院医疗保险和综合医疗保险两种形式6、劳务工只能参加劳务工医疗保险吗？答：不是的用人单位和劳务工可以选择参加劳务工医疗保险或住院医疗保险，也可以经用人单位申请参加综合医疗保险。

7、哪一主要部门管理劳务工医疗保险?答：深圳市劳动和社会保障局负责劳务工医疗保险政策制定和基金监督；深圳市社会保险基金管理局负责基金筹集、管理和费用结算，以及定点医疗机构的资格审核、监管深圳市社会保险基金管理局，在各行政区都设有社会保险基金管理处，大部分街道设有社会保险基金管理站各级定点医疗机构负责按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务8、实施深圳市劳务工医疗保险遵循什么原则？答：劳务工医疗保险遵循低水平，广覆盖，逐步推进，以及劳务工医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则9、深圳市劳务工医疗保险基金如何管理？答：劳务工医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用劳务工医疗保险不设立个人帐户10、劳务工医疗保险基金不敷使用时，怎么办？因疾病暴发流行、严重自然灾害、政策调整等特殊情况，基金不敷使用时，由政府财政给予补贴11、深圳市劳务工医疗保险基金有哪些来源渠道？答：劳务工医疗保险基金来源为用人单位和劳务工缴交的保险费及其利息，财政补贴和其他收入12、什么是结算医院？答：与市社保机构直接进行费用结算的定点医疗机构称为结算医院结算医院除按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务外，负责与其下属的定点医疗机构结算门诊医疗费用，并负责办理参保人到结算医院以外就医的转诊手续。

13、什么是绑定社康中心？答：参保单位选定一家定点医疗机构作为本单位参保人的就医点，即为该单位选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心14、劳务工医疗保险费征收方式如何？答：劳务工医疗保险费与工伤保险及其他社会保险费捆绑征收15、深圳市劳务工医疗保险缴费标准是多少？答：劳务工医疗保险缴费标准为每人每月 12 元，其中用人单位缴交 8 元，劳务工个人缴交 4 元，劳务工个人缴交部分由用人单位代扣代缴16、劳务工医疗保险费是否列入成本或征税？答：用人单位缴交的劳务工医疗保险费列入成本，劳务工个人缴交的劳务工医疗保险费在税前缴纳劳务工医疗保险基金及其利息免征税、费17、如何缴交劳务工医疗保险费？答：用人单位办理参保手续后，其劳务工医疗保险费由用人单位的开户银行按月代收，并转入市社保机构在银行开设的劳务工医疗保险帐户18、办理参加劳务工医疗保险手续时，要提交申请书吗？答：办理参加劳务工医疗保险手续时，必须提交申请书19、如何办理《深圳市劳动保障卡》？答：办理《深圳市劳动保障卡》应经过三个步骤：一是申报，企业申报时，应提交参保人数码照片回执（参保人应在市公安机关认可的第二代身份证联网照相馆拍照） ，申报的方式可分为企业网上申报和社保部门前台申报，网上申报时由企业直接打印出“制卡清单” ，前台申报时企业应填报《深圳市企业员工参加社会保险申报表》给社保机构征收部门，由征收部门打印出“制卡清单” 。

二是制卡，企业必须凭“制卡清单”或申报表及数码相片回执（按人员姓名顺序排序） ，到社保部门指定窗口交纳工本费并收取回执，由制卡部门制卡三是领卡，由企业凭回执到社保机构指定部门领卡，参保人再从企业领回自己的《深圳市劳动保障卡》 20、劳务工医疗保险基金如何分配？答：缴交的劳务工医疗保险费，6 元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用；5 元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用；1 元用于调剂21、劳务工医疗保险缴费标准不能改变吗？答：劳务工医疗保险基金实行当年核算不足支付时，在下年调整缴费标准缴费标准调整方案由市劳动保障部门提出，报市政府批准22、享受劳务工医疗保险待遇的起止时间有何规定？答：参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月 1 日起享受《暂行办法》规定的待遇停止缴费的，自停止缴交月的次月 1 日起停止享受劳务工医疗保险待遇23、2006 年 6 月份应按什么规定享受待遇？答：2006 年 5 月份缴费的参保人，6 月份按《深圳市劳务工合作医疗试点办法》(以下简称为《试点办法》)规定享受待遇； 6 月份缴费的参保人，7 月份按《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定享受待遇24、劳务工医疗保险药品目录如何确定？答：住院使用的劳务工医疗保险药品目录，执行《国家基本医疗保险药品目录（2004 年版） 》 ；将《国家基本医疗保险药品目录（2004 年版） 》的甲类药品和遴选的部分乙类药品，共 1200 种，作为门诊使用的劳务工医疗保险药品目录。

25、劳务工医疗保险基金如何支付门诊（急诊）药品费用？答：使用药品目录内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，门诊基金分别支付 80%和 60%26、劳务工医疗保险基金如何支付门诊诊疗项目或医用材料费用？答：使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目录》 （以下简称诊疗目录）内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在 90 元以下的，门诊基金全额支付；单项价格在 90 元以上的，门诊基金支付 90 元27、劳务工医疗保险基金如何支付门诊大病费用？答：门诊大病是指慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗门诊大病发生的医疗费用属于药品目录、诊疗目录范围内的，由住院统筹基金支付 50%28、与《试点办法》相比， 《暂行办法》规定的门诊待遇有哪些变化？答：试点期间，劳务工医疗保险门诊费用报销率在 75%左右，经过以下调整，可以提高到79%一是扩大药品目录，由 900 种增加到 1200 种；二是 90 元以上的诊疗项目基金由不支付改为支付 90 元另外，门诊待遇还作了以下调整：一是慢性肾功能衰竭门诊透析费用报销率比《试点办法》提高了 20 个百分点；二是器官移植后用抗排斥药，及恶性肿瘤化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，其门诊费用，由《试点办法》规定的基金不支付改为按规定报销 50%。

另外，参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，报销率也提高了 40个百分点；明确在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用的报销比例，即为按《暂行办法》规定应由基金支付费用的 70%报销29、与《试点办法》相比， 《暂行办法》规定的住院待遇有哪些变化？答： 1、扩大住院药品目录，由原来的 900 种，扩大到 2077 种（执行国家基本医疗保险药品目录） 2、提高药品记帐比例，甲类药品由原来的 80%提高到 100%，乙类药品由原来的 60%提高到80%3、提高诊疗项目记帐比例，单价在 90 元以下的，由原来的 80%提高到 90%；单价在 90 元以上的，由原来的 40%提高到 80%4、提高一般医用材料记帐比例，单价在 90 元以下的，由原来的 80%提高到 90%；90 元以上的，由原来的 30%-50%提高到 60%-80%5、降低住院起付线，在原来标准基础上降低 100 元6、降低院级自付比例，在原来标准基础上，一级医院降低 5 个百分点，其他级别医院降低 10 个百分点7、明确输血费报销率为 50%8、参保人因公外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的住院费用，报销率由原来基金应支付费用 50%提高到 90%。

30、基金支付住院医疗费用实行什么制度？答：实行住院起付标准制度（起付线）和年度最高支付限额制度（封顶线） 31、什么是住院起付线？答：在统筹基金支付住院医疗费用之前，参保人按规定先自付一定数额的医疗费用，统筹基金才开始按规定的一定比例给付，先由个人负担的住院医疗费数额标准，就是住院费的“起付线” ，即“起付线”以下属于劳务工医疗保险保障范围内的住院医疗费用，基金不予支付32、住院起付线标准是多少？答：市内一级及以下医院 200 元，市内二级医院 300 元，市内三级医院 400 元，市外医院 500 元同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减 100 元，直至住院起付线为零例如，某参保人 7 月份首次在二级医院 A 住院，起付线为 300 元，10 月份第二次在三级医院 B 住院，起付线费 300 元（即 400 元减 100 元） ，12 月份第三次在一级医院 C 住院，起付线为 0 元（即200 元减 200 元）33、什么是“封顶线”？答：封顶线就是每一医保年度内劳务工医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额，通俗地说，就是一年内个人可以报销的最高限额34、 “封顶线”标准是多少？答：劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线” ）为本市上年度城镇职工年平均工资的 2 倍。

2005 年度本市城镇职工年平均工资为 32476 元35、参加劳务工医疗保险时间长短不同，其“封顶线”一样吗？答：不一样按规定，劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额（“封顶线” ）不超过本市上年度城镇职工年平均工资的 2 倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：（一）连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的 0.5 倍；（二）连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满 1 年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的 1 倍；（三）连续参加劳务工医疗保险的时间满 1 年不满 2 年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的 1.5 倍；（四）连续参加劳务工医疗保险的时间 2 年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的 2 倍36、在不同级别的医院住院，其费用报销比例一样吗？答：不一样在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付（这一比例称为“院级支付比例” ） ，具体支付比例如下：市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院，分别为 95%、90%、80%、70% 。

可见，住院的医院级别越高，报销比例越低之所以这样设置，一是劳务工医疗保险参保人较为年轻，大部分的疾病可以在级别较低医院诊治，二是有利于提高基金使用效率，也有助于引导参保人合理利用卫生资源37、住院时，个人要自付哪些费用？答：参保人住院时个人应负担的费用有：目录外药品费用、目录外诊疗项目及医用材料费用；目录内药品、目录内诊疗项目及医用材料费用中，按比例自付的部分；住院起付线；因医院级别不同按不同比例自付的医疗费用；超过“封顶线”以上的费用38、员工原来参加住院医疗保险，现在改为参加劳务工医疗保险，能不能用其连续参加住院医疗保险的时间，计算劳务工医疗保险的“封顶线”？答：可以参保人由参加我市社会医疗保险（即住院医疗保险或综合医疗保险）转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间39、员工原来参加劳务工医疗保险，现在改为参加综合医疗保险，能不能用其连续参加劳务工。