血滤抗凝方案.doc

持续床旁血滤（CVVH）抗凝方案（初稿）北京朝阳医院呼吸与危重症科 张黎在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准，在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量5~15 IU/kg而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量2000~5000 IU静注，维持剂量500~2000 IU/h的速度持续静脉泵入；或负荷剂量25~30 IU/kg静注，然后以5~10 IU/（kg·h）的速度持续静脉泵入，每4~6 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在46~70s（1.5~2.3倍正常值）因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为20~80 IU/kg；维持量的范围为5~18 IU/kg。

在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法：肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考一、肝素钠抗凝1、 血滤之前，校准凝血系统检测仪器，测基线APTT，肝素盐水（5000~10000 IU/L）充分预冲并浸泡管路（不少于15min），尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡 2、 根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量：a) 如果患者基线APTT正常，无明显出血，予以肝素负荷量40~60 IU/kg，维持量10~20 IU/kg；b) 如果患者基线APTT在35~70s之间，予以肝素负荷量15~35 IU/kg，维持量5~15IU/kg；c) 如果患者基线APTT>70s，肝素负荷量0~10 IU/kg，维持量0~8 IU/kg；d) 如果患者无明显凝血系统异常，而基线APTT显著升高，可再次复查，并送检凝血四项，或抽取其他患者血液在凝血系统检测仪上进行检测以鉴别，同时查找原因。

3、 血滤进行之后，常规监测APTT，通常情况下将APTT维持在50~70s之间，间隔2~4小时监测APTT值，长时间平稳后可间隔6小时监测APTT；同时密切观察血滤管路中静脉压、跨膜压变化，如果压力快速升高，分析原因并及时处理注：肝素的半衰期为1小时左右，在给予负荷量之后，前3个小时的APTT值会出现高峰并进行性下降的趋势，因此这种情况下可允许APTT值高于目标值个人经验认为血滤开始后第1小时APTT在170~200s之间、第3小时APTT在80~110s，可不用调整肝素维持量或其他措施；如果明显偏低或偏高，可调整维持量，必要时采取其他措施4、 监测过程中肝素维持量的调整：APTT（秒）维持量调整（IU/kg.h）其他措施测定APTT间隔<35（<1.2倍正常对照）+4增加一次冲击量，50IU/kg235~45（1.2~1.5倍正常对照）+2增加一次冲击量，30IU/kg446~70（1.5~2.3倍正常对照）00471~90（2.3~3.0倍正常对照）~204>90（3.0倍正常对照）~3停药1小时，必要时使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和肝素100U）2 注：不同患者凝血功能存在差异，在初次血滤时需要更加密切监测，摸索抗凝条件。

部分患者APTT需要维持较高水平时，对照值也要重新评估；在某些情况下（比如输注血浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等），需要个体化评估肝素抗凝方案在抗凝同时，密切观察患者的出血倾向，包括消化道、神经系统、穿刺处等出血情况，一旦发现明显出血，及时减量或停用肝素抗凝二、枸橼酸抗凝1. 若采用枸橼酸钠抗凝法，需让患者家属外购枸橼酸钠（血液保存液I）2. 首先确定血流速度，血滤时的血流速度一般在100~150ml/min3. 根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）：初始血流速度（ml/min）× 60（min/h）×2.5%4. 根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度（ml/h）：枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）×6.1%5. 同时监测外周动脉血血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血气中Ca++浓度维持在1.0~1.2mmol/L，滤器后静脉血Ca++浓度为0.2~0.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度；初始钙监测时间为4小时，平稳后可间隔为6小时；滤器后离子钙枸橼酸三钠外周动脉离子钙10%葡萄糖酸钙<0.2降低5ml/h>1.45降低6.1ml/h0.2~0.4不变1.21~1.45降低3.1ml/h0.41~0.5增加5ml/h1.00~1.20不变>0.5增加10ml/h0.9~1.00增加3.1ml/h<0.9推注31mg/kg，增加6.1ml/h 注：置换液配方勿加钙；使用枸橼酸钠时注意防止高钠的情况，血气PH值参考动脉血气。