长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱.docx

医嘱单书写规范（一）长期医嘱 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在 24h 以上，当医生注明停止时间后失效长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名在这个时间都是具体到分钟的时间长期医嘱：嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施1、护理常规，如: 中医内科护理常规、外科护理常规、全麻术后护理常规、昏迷护理常规等（术后医嘱，在术后医嘱下面用红笔画一横线）2、护理分级，如：一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；3、饮食，如：流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；4、病重或病危，如系一般疾病则不写；5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；6、特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；7、注射用药，如青霉素 80 万 U、5%GNS1000ml 静滴 ivdripqd8、常用口服药，如维生素 C1000mgtid、阿司匹林 0.3gtid、棕色合剂10mltid 等；（二）临时医嘱临时医嘱：指临时处理的医疗措施，是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等1、三大常规（血、尿、大便）、2、血生化常规，3、X 线胸部摄片、心电图检查，4、临时用药：如：静注西地兰 0.4mg，立即（ST）5、准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则总之，按时间顺序依次书写医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段医嘱的书写要求与规定1、医嘱用汉字、拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草2、开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字3、一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签如李某某/王某某4、药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。

5、两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物6、更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱8、医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC” 并有医师签名9、医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。